【原】妇产科学| 聊聊“无排卵性功能失调性子宫出血”

  无排卵性功血主要包括青春期功血和围绝经期功血，育龄期少见。

常规治疗及原则

1. 一般治疗应补充铁剂、维生素C和蛋白质。严重贫血者需输血（Hb<70g/L）；

2. 流血时间长者给予抗生素预防感染（出血时间>10天）。出血期间加强营养，避免过度劳累和剧烈运动，保证充分休息。

3. 功血的一线治疗是药物治疗。青春期和生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。

4. 常采用性激素药物止血和调整月经周期，出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，以促进止血。需根据出血量和患者年龄、一般情况采用合适制剂和使用方法。对少量出血者，使用最低有效剂量性激素，减少药物不良反应。大量出血患者要求在性激素治疗6-8h内见效，24-48h内出血基本停止，若96h以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在的可能。

孕激素止血

1. 孕激素止血适用于血红蛋白大于80g/L、生命体征平稳的患者。

2. 常用的为17-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮等）。

3. 围绝经期妇女功血急性出血可选用妇康片治疗，首剂量5mg，每8h1次，血止2-3天后，每3天递减1/3量，直至维持量为每天2.5-5.0mg，持续用至血止后21天停药，停药后3-7天性撤药性出血。

4. 雄激素适用于绝经过渡期出血。

联合用药止血

1. 青春期功血：使用孕激素时同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血在。去氧孕炔雌醇（妈富隆）、复方醋酸环丙孕酮（达英-35），每次1-2片，每8-12小时给药1次，血止3天后逐渐减量至每天1片，维持至21天本周期结束。

2. 围绝经期功血：在孕激素止血基础上可配伍雌激素、雄激素。

调整月经周期

使用性激素后必须调整月经周期。青春期和生育期无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能以建立正常月经周期；对围绝经期患者起到控制止血、预防子宫内膜增生症的发生。一般一个疗程连续用药3个周期。若子宫病理为复杂性增生，应连续治疗6个周期以上。常用方法如下：

1. 雌孕激素序贯法：即人工周期，适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。结合雌激素1.25mg或戊酸雌二醇2mg（补佳乐）或乙烯雌酚0.25mg，于出血第5日起每晚1次，连服20日，后10日加用黄体酮注射液10mg肌注或甲羟孕酮8-10mg口服，两药同时用完，停药3-7天后出血，于出血第5日重复用药，用药2-3上周期部分患者可自发排卵。若正常月经仍未建立，可重复上述序贯疗法。若患者体内有一定的雌激素水平，雌激素用半量或1/4量。

2. 口服避孕药：适用于生育期功血内源性雌激素水平较高，止血周期退性出血较多者或绝经过渡期功血。自止血周期撤药性第5日起每晚1片，连服3周，停药后出现撤退性出血，如使用去氧孕烯炔雌醇（妈富隆）。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法。有血栓性疾病、心血管疾病高危因素及40岁以上吸烟女性不宜应用。

3. 孕激素后半期疗法：适用于青春期功血或围绝经期功血。于月经周期后半期服用甲羟孕酮8-10mg/d或肌注黄体酮20mg/d，连用10天为一个周期。

促排卵

青春期功血一般在序贯疗法3-6个月可出现排卵；若仍无排卵，可使用促排卵药物恢复排卵；而围绝经期患者不建议行促排卵治疗。

1. 氯米芬：适用于体内已有一定水平雌激素的不排卵性功血要求生育者。于月经来潮第5日起，50mg，口服，每日1次，共5日；若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至100-150mg/d。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。

2. HCG方案：适用于体内有一定卵泡，并有一定水平的卵泡刺激素及雌激素中等水平者，监测卵泡近成熟时，连续3日肌注绒促（HCG）5000-10000U。

3. 尿促性腺激素（HMG）方案：月经干净后每日肌注HMG1-2支直至卵泡发育成熟，改为HCG肌注5000-10000U，共2-3日。需注意使用HMG-HCG方案可能引起卵巢过度刺激综合征，故该方案仅适用于氯米芬无效、要求生育、尤其是不孕的功血患者和低促性腺激素的无排卵者。

其他方案

1. 青春期功血出现持续大量出血，激素治疗无效，或反复大出血时，应征得患者及家属同意，行诊断性刮宫术。

2. 手术治疗：围绝经期反复发作的顽固性出血，排除内膜恶性疾病后可行热球子宫内膜去除术；合并子宫肌瘤或子宫内膜不典型增生者，尤其是年龄大于40岁，可行子宫切除术；单纯的子宫粘膜下肌瘤可行粘膜下肌瘤摘除术。

3. 在宫腔内量入：左炔诺孕酮宫内缓释系统，可抑制内膜生长，有效治疗功血。