【原】生殖内分泌疾病

一、概况

疾病	概述
月经失调	1．功能失调性子宫出血，简称功血，是妇科常见病之一 2．功血是由调节生殖的神经内分泌，主要是下丘脑一垂体一卵巢功能轴各部位内分泌的功能失常，导致异常的子宫出血 3．功血表现为月经量多，经期延长，不规则子宫出血，与全身及内外生殖器本身的各种器质性病变无关 4．根据卵巢功能状态不同，功血可分为无排卵性功血（占85%）和有排卵性功血 (l)青春期功血和更年期功血一般多为无排卵型功血(2)有排卵性功血分为黄体功能不全功血、子宫内膜不规则脱落
无排卵性功血	主要发生在青春期和围绝经期妇女 (1)青春期功血：主要由于丘脑下性周期调节中枢还不够成熟，下丘脑和垂体与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，月经中期无LH高峰形成，因此，卵巢虽有大量卵泡并有成批的卵泡生长，但却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡 (2)更年期功血：围绝经前期妇女的卵巢功能逐渐衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡往往对垂体促性腺激素的反应性低下，故雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，以致促性腺激素水平升高、往往FSH比LH更高，不形成排卵期前LH高峰，故不排卵，发生无排卵性功血
多囊卵巢综合征	多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病，是引起不排卵性不孕的主要原因 临床表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征。临床特征是雄激素过多和持续无排卵
围绝经期综合征（更年期综合征）	更年期是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期，包括绝经前期、绝经期及绝经后期，绝经是指月经完全停止1年以上。目前有生理性绝经年龄延后倾向，我国城市妇女的平均绝经年龄为49.5岁，农村妇女为47.5岁。约l/3的更年期妇女能通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无自觉症状，2/3妇女则可出现一系列性激素减少所致的症状，称为更年期综合征。除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射线毁坏，可导致人工绝经，也可发生更年期综合征
痛经	经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者称为痛经
经前期综合征	经前期综合征(PMS)是指反复发作于月经前期（黄(期)的烦躁、抑郁、疲劳伴有腹部及四肢水肿、乳胀、头痛等身体和精神两方面的综合征。80%PMS发生在生育年龄妇女，发病率为2.5%-5%

二、病因与发病机制

疾病	病因与发病机制
无排卵性功血	无排卵性功血是由单一雌激素的作用，无孕酮（黄体酮）对抗而引起的}I{血。是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。后者又分为低雌激素水平和高雌激素水平突破出血两种类型 (l)雌激素撤退出血：卵泡发育，产生雌激素，在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，或由于大量雌激素对FSH的负反馈作用，使雌激素水平突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱H{血。与给予外源性雌激素撤药后所引起的出血相似 (2)雌激素突破性出血：分为两种：①低雌激素水平突破性出血：低水平雌激素维持在阈值水平或以下，因雌激素低、内膜修复慢，表现为间断性少量长时间出血；②高雌激素水平突破性出血：高水平雌激素较长时期维持在有效生理浓度，使内膜增生，增厚，引起或长或短时间的闭经，因无孕激素参与，内膜增厚且不牢固，易发生急性突破出血，其出血特点是：可能在短期闭经后、大量和较长时间出血
有排卵性功能失调性子宫出血	(l)黄体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌不良 病理生理：黄体功能不足可因多种因素所致：调节生殖的神经内分泌功能紊乱，卵泡期FSH分泌不足．LH/FSH比率异常或LH分泌异常等导致卵泡发育不良，排卵后黄体发育不良，使孕激素水平不足，以致子宫内膜分泌反应欠佳，有时黄体分泌功能正常，但维持时间短 (2)子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全
闭经	闭经是妇科疾病中常见症状，可分为生理性闭经和病理性闭经两大类 (l)青春期前、妊娠、哺乳期、绝经期后无月经来潮属生理性闭经 (2)病理性闭经 ①原发性闭经：足龄18岁仍无月经来潮称原发性闭经；多由于遗传学原因或生殖道先天性发育异常引起，如先天性卵巢发育不全（Turner综合征）、先天性无子宫无阴道（RKH综合征）等 ②继发性闭经：曾建立正常月经，以后因某种病理性原因引起月经停止6个月及6个月以上者，或按自身原来月经周期计算，停经3个周期以上者称继发性闭经 正常月经的建立和维持有赖于下丘脑一垂体一卵巢轴的神经内分泌调节，卵巢功能正常以及靶器宫子宫内膜对性激素的周期性反应，上述任何三个环节之一发生异常。就会导致月经失凋、甚至闭经 (3)根据闭经原因和发生部位，闭经可分为： ①子宫性闭经：闭经的原因在子宫。此时月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不产生正常的反应，从而引起闭经。称为子宫反应衰竭。如先天性子宫发有异常或无子宫、子宫内膜结核、于它内膜损伤、子宫内膜或子宫切除术后等 ②卵巢性闭经：闭经的原因在卵巢。因卵巢功能低下、性激_素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化或萎缩而导致闭经。如先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰、双侧卵巢切除术后或由于某种原因卵巢组织已破坏等 ③垂体性闭经：主要病变在垂体。垂体前叶器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。如原发性低促性腺激素性闭经，产后大出血导致垂体前叶缺血坏死、引起席汉综合征和垂体肿瘤导致闭经等 ④下丘脑性闭经：是最常见的一类闭经。中枢神经系统、下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经，其病因最复杂：可由于中枢神经系统器质性病变、精神因素。全身性疾病、某些药物和其他内分泌功能紊乱以及多囊卵巢综合征等引起。中枢神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍引起促性腺激素释放激素分泌异常是下丘脑性闭经的特发性因素（原因）

疾病	病因与发病机制
多囊卵巢综合征(PCOS)	PCOS病理生理改变范围广泛，涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢、肾上腺、垂体、下丘脑及周围脂肪内分泌活动异常，但导致这些变化的原因，目前尚不清楚 (l)促性腺激素分泌异常：由于下丘脑GnRH脉冲发放频率增高的结果，激素脉冲分泌的频率和幅度的改变，可以对同一类效应细胞产生不同的反应。较高频率的GnRH脉冲，更多的促进LH分泌．PCOS患者血清LH/FSH>2-3 (2)高雄激素血症：PCOS一个主要病理生理变化是由于卵巢、肾上腺、垂体、下丘脑及周围脂肪的内分泌活动异常，使体内雄激素增多和持续无排卵。女性体内的雄激素主要有雄烯二酮(A)，睾酮(T)，脱氢表雄酮(DHEA)．硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)及双氢睾酮(DHT)。A和T绝大部分来源于卵巢和肾上腺，两者各占一半；DHEA和DHEAS几乎都来源于肾上腺。PCOS患者同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多。卵泡内适量雄激素促进卵泡发育，当过多时，干扰LH对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现并加速卵泡闭锁 (3)胰岛素抵抗(IR)与高胰岛素血症：IR表现为机体组织对胰岛素敏感性下降．IR和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖PCOS患者的一个显著临床表现。胰岛索抵抗是青春期雄激素增多症的突出表现，胰岛素通过自身受体增强卵巢和肾上腺甾体激素的合成，增强垂体LH释放，增高的胰岛索抑制肝脏性激素结合球蛋白合成。PCOS体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚，可能是由于胰岛素信号转导受损所致 (4)肥胖：约50%的PCOS患者肥胖，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏明显。PCOS的肥胖，可降低肝脏合成性激素结合球蛋白，血清游离T水平增高，雄激素作用被放大；雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮增高，产生无周期变化的高雌酮环境，加重不排卵：导致高甘油三酯血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症，促进脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化形成；有些患者降低体重可以改善排卵 (5)卵巢局部调控因子异常：原始卵泡发育到初级卵泡的早期，不受垂体促性腺激素的控制，其发育取决于卵泡的内在因素。PCOS的各期卵泡，包括窦前卵泡都比正常卵巢增多，这一现象提示PCOS与正常卵巢之间存在不同。PCOS的原发障碍可能位于卵巢
围绝经期综合征（更年期综合征）	尚不清楚。与雌孕激素比例失调有关，与内啡肽水平变化有关，精神因素及维生素不足与其发病相关
痛经	痛经分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器官的器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病、如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PC)增加，使子宫收缩加强或（和）缺血有关，也受精神、神经因素影响
经前期综合征	确切的发病原因不清，推测与环境压力、个人的精神心理特征、中枢神经递质与卵巢类固醇激素的相互作用以及前列腺素水平的变化有关 (1)精神因素：许多妇女在经前期所表现出的烦躁、抑郁等不稳定的紧张情绪表明精神神经因素在PMS的发病中有重大意义并与其严重程度相关 (2)卵巢类固醇激素及其代谢失调：由于孕激素水平不足，雌激素水平过高，引起水钠潴留，体重增加。雌、孕激素的代谢异常可能是PMS的病因之一 (3)神经递质学说：雌孕激素均有促进内源性阿片肽的作用，增殖晚期和黄体早中期，内源性阿片肽的活性增加，黄体晚期则急剧下降，形成一个快速撤退反应，可引起疲劳、紧张、忧虑及攻击行为等

三、病理

疾病	病理特点
无排卵性功血	根据血内雌激素浓度的高低、作用时间长短以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性变化 (l)增生期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态 (2)子宫内膜增生过长分以下几种 ①简单型增长过长：即囊腺型增生过长。子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊型扩大，大小不一，可形成假复层，无分泌表现。间质常出现水肿、坏死，伴有少量出血和白细胞浸润 ②复杂型增生过长：即腺瘤型增生过长。子宫内膜腺体高度增生，腺体数目明显增多，出现腺体背靠背现象，间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大，深染，有核分裂，但无不典型性改变 ③不典型性增生过长：即癌前期病变．10%-15%可转化为子宫内膜癌。腺上皮H{现不典型性增生改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。此类改变已不属于功血的范畴。应密切追踪观察和处理 (3)萎缩型子宫内膜：内膜萎缩菲薄，腺体少和小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密
多囊卵巢综合征	(1)卵巢变化：双侧卵巢增大，表面光滑，白膜增厚硬化，包膜下有多个直径>lcm的囊性卵泡(2)子宫内膜变化：为无排卵性内膜，呈增生期；有时由于大量雌激素刺激可使子宫内膜增生过长

四、临床表现

疾病	临床表现
无排卵性功血	青春期功血表现为少女月经紊乱；经期长短不一，经量或多或少，有时甚至会大量出血。更年期功血表现为绝经前妇女，常有数周或数月短期闭经后，继发大量或长时间的子宫出血，因有短期闭经史，有时会被误为“流产”
有排卵性功能失调性子宫出血	根据黄体功能异常情况不同，可分为两种类型：黄体功能不足与子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全 (l)黄体功能不足：临床表现为月经前期少量阴道出血，月经周期可缩短或正常。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，患者不易受孕或易孕早期流产 排卵型功血患者虽然月经紊乱，但多尚有月经周期性，而无排卵性功血，则会有周期长短不同 (2)子宫内膜不规则脱落：又称黄体萎缩不全。主要表现为：月经期延长和月经量增多，可长达8-10天，月经后持续少量出血，月经周期也可正常。因黄体功能不正常而不易妊娠或易流产 黄体发育不全与萎缩不全可同时存在，表现为月经异常与经前、经后淋漓出血
多囊卵巢综合征	(1)月经改变：可表现为月经变少、月经稀发、功能失调性子宫出血、闭经等 (2)不孕及卵巢黄体功能不全：不孕多由于无排卵所致 (3)痤疮和多毛：多毛常在口唇上方、乳晕周围、脐下、腹正中缘、大腿内侧及肛门周围 (4)肥胖：约50%的PCOS患者肥胖 (5)黑棘皮症：当有JR合并有雄激素过多时，常出现黑棘皮症，可发生在颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚 (6)卵巢增大：盆腔检查有时可触及一侧或双侧卵巢

疾病	临床表现
多囊卵巢综合征	化验检查： (1)雄激素水平高：血清T、A水平升高，性激素结合球蛋白水平低 (2)雌激素改变：PCOS分泌雌酮(E．)明显增多，雌二醇(E2)相当于早、中卵泡期水平，E1除了与E2之间的相互转化外，大部分来自A在外周组织局部芳香化酶作用下的转化，无周期性变化 (3)促性腺激素变化：LH水平升高较恒定地维持在正常妇女月经周期中卵泡期上下水平，而FSH则相当于早卵泡期水平，因此LH/FSH>2-3 (4)高胰岛素血症及IR:50%一60%PCOS患者，呈现高胰岛素分泌和IR．有发展为非胰岛素依赖性糖尿病的危险 (5)血泌乳素(PRL)水平高：10%-15%PCOS患者表现为轻或中度的高泌乳素血症，其机制可能为雌激素持续刺激所致
围绝经期综合征（更年期综合征）	更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。此时期卵巢渐起停止排卵，雌激素分泌减少，绝经后近期促性腺激素分泌增多，但FSH/LH仍小于l。随后促性腺激素水平逐渐升高，绝经后2_3年达最高水平，约持续10年，由于FSH担升高较LH显著，故FSH/LH>l。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也略下降。绝经后GnRH分泌的增加与LH相平行说明下丘脑、垂体间仍保持良好功能 更年期综合征的持续时间长短不定，一般2-5年，严重者可达十余年 (l)月经紊乱：绝经前约70%妇女出现会月经紊乱，多为月经周期不规则，持续时间及月经量不一，生育力低下 (2)精神、神经症状：潮热、出汗：为典型症状。面部和颈胸部皮肤阵阵发红，伴有“烘 热”，继之出汗。持续时间短者数秒，长则数分钟，症状轻者每日发作数次，重者十余次或更多；精神过敏、情绪不稳定：易激动、抑郁多疑，不能自我控制 (3)泌尿、生殖道的改变：外阴皮肤干皱，皮下脂肪变薄；阴道干燥和皱襞变平，弹性减退，致性交疼痛；盆底松弛；乳房萎缩、下垂。尿道缩短，黏膜变薄，括约肌松弛，常有尿失禁；膀胱黏膜变薄，易出现反复发作的膀胱炎 (4)心血管系统的变化：绝经后妇女冠心病发生率升高 (5)骨质疏松：绝经后雌激素不足使骨质吸收增加。骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变疏松，最后可能引起骨骼压缩、体格变矮小。严重者导致骨折，桡骨远端、股骨颈、椎体等部位易发生
痛经	(l)原发性痛经在青少年期常见，无排卵性月经一般无痛经，在孕激素作用下，分泌型子宫内膜剥脱，经血的前列腺素含量显著高于增生型内膜经血中浓度 (2)疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时；行经第1日疼痛最剧，持续2_3日缓解；疼痛程度和持续时间不一，重者呈痉挛性；部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧 (3)有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的不良反应相似 (4)妇科检查未发现异常
经前期综合征	月经前反复出现的易怒、抑郁和疲劳伴有腹部胀满、四肢水肿、乳房触痛和头痛是PMS的主要表现。临床上可分为精神症状和生理症状两类。精神症状包括情绪波动、易激惹、争吵哭闹、孤独、健忘和注意力不集中等。生理症状包括头痛、乳房触痛、潮热、胃肠胀满、痤疮、食欲增加、头晕、心悸等

五、诊断与鉴别诊断

1．无排卵性功血

(1)详细询问病史：了解一般情况及异常子宫出血的病情和治疗经过，有无引起异常子宫出血的全身性或生殖道本身器质性病变，并注意除外与妊娠有关的疾病，有无使用性激素或避孕药不当引起子宫出血的可能。

(2)全身检查及盆腔检查。

(3)根据病史及体查结果，有的放矢地选择辅助诊断检查：血常规、出凝血时间及血小板应常规检查，血或尿B-hCG;诊断性刮宫，对病情较长的已婚育龄妇女或围绝经期妇女应常规行诊刮。未婚的青春期患者可采用药物性刮宫，给黄体酮10-20mg肌内注射，每天一次共5天，停药l-5天后会发生撤退性出血，但不适用于较重贫血患者。根据不同目的，刮宫应选在不同时间。确定排卵或黄体功能者，应在月经来潮6小时内或24小时内刮宫。为尽快减少大量出血、不全流产、不规则出血、除外内膜癌等，可随时刮宫。为确定是否子宫内膜不规则脱落：需在月经第5天诊刮。疑有颈管病变或确定子宫内膜癌是否侵犯颈管时应行分段诊刮。

(4)子宫内膜病理检查。

(5)基础体温测定：是测定排卵的简易可行及能长期持续观察的方法。正常排卵周期基础体温呈双相型，卵泡期体温较低，排卵后黄体分泌黄体酮，作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.3℃-0.5℃，持续至月经前1-2天下降，高温期持续约10-12天。

无排卵基础体温呈单相型，排卵后黄体功能不正常表现为体温上升不够、持续时间或下降方式异常，呈不典型双相型基础体温。黄体发育不良表现为体温上升<0.3℃、上升慢，或持续时间<10天。黄体萎缩不全则月经前体温下降慢。

(6)宫颈黏液结晶检查：卵泡期随雌激素水平升高，可先后出现不典型结晶和典型羊齿植物叶状结晶，排卵后可见椭圆体。月经前仍可见羊齿状结晶表示无排卯。宫颈黏液在一定程度上反映雌激素影响的存在，但不如阴道细胞涂片雌激素水平检查能更好地反映雌激素的水平。

(7)阴道脱落细胞涂片雌激素水平检测：此检查可间接反映卵巢功能，体内雌激素水平不同，细胞涂片可表现为各层鳞状上皮细胞成分及数量不同，人为地分为雌激素水平不同程度的影响和低落。

(8)子宫镜检查：其优点在于可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，观察到宫腔内早期或小型病变，直视下在可疑病变处取活检比盲取能提高诊断率，直视下行宫腔内手术治疗。

(9)生殖内分泌测定：酌情检查卵泡刺激素、（促）黄体生成激素、雌二醇和孕酮（黄体酮）。为确定有无排卵，可测定血清孕酮和尿孕二醇。疑高催乳素血症查垂体催乳素(PRL)。

(10)鉴别诊断：全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等；妊娠异常或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉、滋养细胞疾患；生殖道感染，如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等；生殖系肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等；生殖道损伤，如阴道裂伤出血；性激素类药物或避孕药使用不当。

2．有排卵性功能失调性子宫出血  详见无排卵性功能失调性子宫出血。

3．闭经 闭经只是一种症状，诊断时首先必须寻找引起闭经的原因，即下丘脑一垂体一卵巢轴的调节失常发生在哪一环节，然后再确定是何种疾病所引起。必须注意除外妊娠引起的生理性闭经。应详细询问病史、体查和盆腔检查，然后依次逐步进行下列诊断性检查。

(1)孕激素试验：是评估内源性雌激素水平的简单、快速方法。黄体酮每日肌内注射10mg，连续5天；或口服甲羟孕酮，每日l0—20mg，连用5天。如在停药后3-7天出现撤药出血为阳性反应，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，呈增殖期变化，外源性孕激素使其在增殖期变化的基础上发生分泌期变化，停药后内膜剥脱而出血。若孕激素试验无撤药出血称阴性反应，说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步做雌激素试验。

(2)雌激素试验：患者每晚睡前口服己烯雌酚2mg，连续用20-22天，或用苯甲酸雌二醇，隔日肌内注射2mg，共10次，为使停药后子宫内膜脱落完全，最后5天加用甲羟孕酮，每天口服10mg．停药后3-7天发生撤药出血为雌激素试验阳性，提示子宫内膜功能正常，对雌激素有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。无撤药出血为试验阴性，则应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

(3)垂体功能检查：雌激素试验阳性提示患者体内雌激素水平低落，为确定原发病因是在卵巢、垂体或下丘脑，需做以下检查：①血FSH、LH、PRL放射免疫测定。育龄妇女PRL正常值为O-14μg/L，PRL>25μg/L时称高催乳激素血症，PRL升高时应时一步作头颅垂体X线摄片或CT检查，以排除垂体肿瘤。月经周期中FSFI正常值为5-20μg/L，LFI为5-25p.g/L。若FSH>40μg/L，提示卵巢功能衰竭；若LH>25μg/L，高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均<5p.g/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。FSH和LH升高、E!低，提示卵巢功能低下。②垂体兴奋试验。典型方法：将LHRH100μg溶于0.9%氯化钠注射液50ml中，30秒钟内静脉注射完毕。注射前及注射后15、30、60及120分钟分别采取2ml静脉血，用放射免疫或其他方法测定LH含量。若注射后15-60分钟LH值较注射前高2-4倍以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；若经多次重复试验，LH值仍无升高或增高不显著，提示病变在垂体。疑垂体肿瘤时应作蝶鞍X线摄片检查或CT检查，疑闭经与性分化异常有关、作染色体检查。疑与肾上腺皮质功能异常有关、查24小时尿17-酮及17-羟类固醇或血皮质醇等。

4．多囊卵巢综合征 PCOS的诊断是依据临床症状、血清激素水平及B超检查综合判断，但目前对PCOS的诊断标准尚不统一。较常用的标准是：月经异常；血LH/FSH>2-3和／或T高；和（或）A高。E：水平相当于中卵泡期水平；B型超声可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵泡，≥10个，其直径2-8mm，间质回声增强。从严格诊断标准，应具备以上三项异常，方可诊断为PCOS。鉴别诊断包括：卵巢产生雄激素肿瘤，如门细胞瘤、支持一间质细胞瘤，可产生大量雄激素，可出现男性化表现如喉结大，阴蒂增大，血雄激素水平较高，可行B超，CT协助诊断。肾上腺皮质增生(CAH)是一种常染色体隐性遗传病，由于皮质醇生物合成过程中，有酶的缺陷，其中以21-羟化酶缺陷最常见。可引起17α-羟孕酮和雄激素水平增高，对ACTH兴奋试验反应亢进。

5．痛经  根据病史、临床症状和妇科检查未发现异常，临床可诊断。诊断原发性痛经前必须除外可引起痛经的妇科器质性病变。继发性病经在初潮后数年才出现，多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史，妇科检查易发现引起痛经的器质性病变，腹腔镜检查是最有价值的辅助诊断方法。子宫内膜异位症及腺肌症常有继发性渐进性痛经。

六、治疗

1．无排卵性功血

(l)治疗原则：治疗应考虑止血、调经、恢复健康和防止复发等方面。根据年龄不同、病情不同、子宫内膜病理检查结果和有无生育要求而因人而异。

青春期功血：止血、调经、促进丘脑下一垂体一卵巢功能轴周期性调节的建立及卵巢排卵。更年期功血：止血、调经，近绝经期妇女行诱导闭经。

出血量多时应尽快止血，除用一般治疗外，可选用较大量性激素治疗，以达到较快止血的目的。诊断性刮宫后一般出血常会明显减少，但如出血是由于子宫炎症所引起，刮宫减少出血效果不满意，应加用有效抗生素治疗。

(2)治疗方法

1)-般治疗：止血药；宫缩药；补血药、严重贫血者应输血；长期出血易继发感染，应加抗生索；加强营养、改善体质，出血多时酌情休息。

2)性激素药物治疗：性腺内分泌治疗很有效，但使用时应周密计划，制定合理方案，尽可能使用最低有效剂量，大量用药止血时应及时合理调整剂量，治疗过程严密观察，以免因性激素应用不当而引起医源性出血。

3)止血：对大量出血患者，应在性激素治疗6小时内见效，24—48小时内出血基本停止．若96小时仍不止血，应考虑有器质性病变存在的可能。可酌情选用下列药物。

①雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于内源性雌激素不足者。主要用于青春期功血。目前多选用结合雌激素1.25-2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减l/3量直至维持量每日0.625-1.25mg，也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小时一次，血止后每3日递减l/3量，维持量Img；口服大量己烯雌酚的缺点是胃肠反应较重，药物吸收较慢，不易迅速奏效。必要时可口服微粒化17,8-雌二醇、结合雌激素，或苯甲酸雌二醇每日4-8mg，分两次肌内注射，逐日减量至每日2mg，以后用己烯雌酚维持量每日1mg。上述各种给药方法均应用至止血后20日，贫血者可适当延长。不论应用那种雌激素，止血后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化为分泌期，可用甲羟孕酮10mg口服，每日1次或黄体酮10mg肌内注射，每日1次，均共用7-10日停药。雌、孕激素同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药3—7日发生撤药性出血。

②孕激素：无排卵性功血是因受单一雌激素刺激所致，补充孕激素能使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后3日左右内膜脱落，出现撤退性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者，因近期停药后必然会有撤药性出血，故不适用于严重贫血者。

可给黄体酮每日10-20mg，肌内注射，共5日；或黄体酮软胶囊（安其坦），每日200-300mg，用3日；或甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日6-IOmg，用7-10日，近绝经期患者在给药的最后3日，同时配伍丙酸睾酮每日25-50mg、肌内注射，可减少撤退性出血量。

合成孕激素能使增殖增生的子宫内膜发生蜕膜样变，继而萎缩，停药后脱落。常用于更年期功血，有减少月经出血量及诱导闭经的作用。

妇康片（炔诺酮）5-7.5mg，或醋甲地孕酮（妇宁片）4-8mg，或甲羟孕酮（安宫黄体酮）8-10mg，选用上述3种药物之一，每6小时给药1次，给3-4次后改为8小时1次，根据出血情况，逐渐减量，每3日减量l/3至维持量。维持量：妇康片2.5-5mg，或醋甲地孕酮4mg，或甲羟孕酮4-6mg，维持量用至止血后20日左右停药。停药后3-7日发生撤药性出血。

③雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充m而减少出血量，可每日给丙酸睾酮25-50mg，肌内注射用，1-3日。但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。

④联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一用药。

a·青春期功血：在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，既可克服单一孕激素治疗的不足，又可减少孕激素的用量，并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药l片，每6小时1次，止血后按上法递减至维持量，每日1片共20日停药。

b．围绝经期功血：在孕激素止血的基础上配伍雌、雄激素，可用三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌内注射，每I2小时1次，血止后递减至每3日1次，共20日停药。

抗前列腺素药物：出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸200mg，每日3次，可使子宫内膜剥落时出血减少。

c．调整月经周期：使用性激素人为地形成周期并控制出血量是治疗中的一项过渡措施，其目的为：一方面暂时抑制患者本身的下丘脑一垂体一卵巢轴功能，使能恢复正常月经的分泌调节，另一方面直接作用于生殖器宫，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落，且出血量不致太多。一般连续用药3个周期。若子宫内膜病理为子宫内膜增生过长或腺瘤样增生，应连续治疗6个周期或更长。

常用的调整月经周期方法如下。

雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。己烯雌酚1mg(或结合雌激素0.625mg)，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加用黄体酮10mg，肌内注射（或甲羟孕酮8-10mg口服）．两药同时用完，停药后3-7日出血。于出血第5日重复做人工周期，连续使用3个周期。用药2-3个周期后，患者多能自发排卵。

雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素用以限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。可用复方炔诺酮片（口服避孕药l号）全量或半量，于出血第5日起，每晚l片，连服20日，撤药后出现出血，量较少。连用3个周期。

雄激素调经：甲睾酮，每次5mg，每日两次，舌下含服，由月经第5日开始，共服20日，连用3周期，用于近绝经期患者。月经期出血多，可给丙酸睾酮每日25-50mg，肌内注射，共1-3日。

⑤手术治疗：以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速减少出血。更年期患者激素治疗前宜常规诊刮，最好在子宫镜下分段诊断性刮宫，以排除子宫内细小器质性病变。对未婚的青春期功血者，刮宫应持慎重态度。子宫切除术很少用以治疗功血，仅适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，经正规保守治疗无效，导致严重贫血或甚至已发展为子宫内膜不典型增生。

2．有排卵性功能失调性子宫出血

(1)生育年龄功血：止血、调经、无排卵者促排卵，有生育要求者给予指导，以增加妊娠及减少流产的机会。

(2)黄体发育不全和黄体萎缩不全性功血：均在月经第16-20天，给黄体酮10-20mg，肌内注射，共5-10天。对黄体发育不全者，给药起补充黄体酮不足的作用；而对黄体萎缩不全者，给药则起黄体酮对LH分泌的负反馈作用，改善LH分泌情况，使黄体及时萎缩。

此外，可用黄体功能刺激疗法：hCG有类似LH的作用，可用hCG来促进和支持黄体功能，在基础体温上升后，开始隔日肌内注射hCG2000-3000U，共5次，可使血浆孕酮（黄体酮）水平明显上升，随之恢复正常月经周期。

(3)促进排卵治疗适用于育龄期功血，尤其是不孕患者。

①氯米芬（克罗米芬，CC）：为非甾体化合物，有微弱雌激素作用，在下丘脑竞争性结合雌激素受体，产生抗雌激素作用。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵。适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至每日100-200mg。若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。排卵率约为80%，妊娠率仅其半数。

②绒毛膜促性腺素(hCG)：有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射hCG5000-10000U以诱发排卵。

③绝经期促性腺激素(HMG)：每支含FSH及LH各75U，FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。出血干净后每日肌内注射HMGl-2支，直至卵泡成熟，停用HMG，加用hCG5000-10000U，肌内注射，以提高排卵率。注意用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征。

3．闭经

(l)全身治疗：全身体质性治疗和心理学治疗在闭经治疗中有重要作用。应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，则应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。过度减肥引起体重急剧下降和营养缺乏会导致闭经。

(2)病因治疗：闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗。内膜结核要给抗结核治疗、加强营养、充分休息，月经量少者可同时给雌、孕激激素序贯疗法，使残存的内膜生长。先天性卵巢发育不全给性激素序贯替代治疗，高催乳素闭经溢乳综合征给溴隐亭治疗。用药剂量开始时每日2.5mg，若无明显反应即逐渐加至每日5-7.5mg，分2-3次口服，最大剂量每日不超过10mg，连续治疗3-6个月或更长时间，用药期间监测血催乳激素浓度以决定药量。刮宫或人流术后宫腔粘连所致闭经应行分离粘连术，术后放宫内避孕环、给雌激素使内膜生长，来2-3次月经后将避孕环取出。卵巢或垂体肿瘤应酌情手术治疗。

(3)性激素治疗：对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者可用性激素作替代治疗。应用性激素后出现周期性撤药出血，类似月经来潮，以纠正其生理和心理状态；雌激素可促进生殖器官和第二性征的发育；除对生殖器宫产生效应，还对下丘脑和垂体产生反馈而起调节作用。①雌、孕激素序贯疗法作替代治疗；②雌、孕激素合并治疗。

(4)诱发排卵：属下丘脑垂体性闭经，而仍有卵巢功能并且要求生育者，可根据临床情况选用促排卵药。①下丘脑垂体功能失调者：常选用氯米芬（克罗米芬）诱导排卵，但对由于卵巢衰竭、垂体血管闭塞、先天性GnRH分泌不足引起的内源性雌激素缺乏者无效；②下丘脑垂体功能衰竭：多采用HMG与hCG方案，适用于对氯米芬缺乏反应或GnRH分泌不足的患者。也可应用GnRH作脉冲式微量静脉泵注治疗；③高催乳激素血症伴垂体肿瘤者：其特点是血催乳激素升高，促性腺激素及雌激素明显降低。治疗可用抗催乳激素类药物，以溴隐亭为主，配伍应用性激素、促性腺激素可提高排卵率。溴隐亭直接作用于下丘脑和垂体，刺激催乳素抑制因子(PIF)，抑制催乳激素合成与分泌，并能抑制垂体肿瘤的生长。用药剂量开始每日2.5mg，若无明显反应即逐渐加至每日5-7.5mg，分2-3次口服，最大剂量每日不超过10mg，连续治疗3-6个月或更长时间，用药期间监测血催乳激素浓度，以决定药量。

4．多囊卵巢综合征

(1)不孕症治疗

①氯米芬：其结构和己烯雌酚相似，与下丘脑和垂体的内源性雌激素受体相竞争，解除对垂体分泌促性腺激素的抑制，促进FSH和LH的分泌，从而诱发排卵，排卵多发生停药后7日左右。自然或人工诱发月经周期第5日开始，每日50-100mg，共5日。

②绝经期促性腺激素(HMG)：是由更年期或老年期尿中提取的，是一种糖蛋白激素，每支含FSH．LH各751U。此药适用于低促性腺激素患者，对多囊卵巢综合征患者不是最适用。因为多囊卵巢综合征患者更趋向于发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。常规用法是自然月经来潮或黄体酮撤退出m第5日，每日肌内注射HMG1支，根据B超监测卵泡发育情况增减用量，当优势卵泡直径达16mm时，肌内注射hCG5000-10000U，以诱发排卵，常规用药妊娠率低于30%，多胎率高于30%，OHSS率可达23%。当有3个卵泡发育时，应停用hCG，以避免OHSS发生。利用卵泡发育FSH阈值的理论，采用低剂量促性腺激素诱导排卵，小剂量FSH缓慢渐增方案以达到单卵泡发育，减少多卵泡发育及Ol-ISS。常用纯FSH及基因重组FSH。

③促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：在促排卵中的应用GnRH-a是一种GnRH九肽类似物，开始应用时可使FSH、LH释放增加，持续应用可抑制LH峰，避免卵细胞过早黄素化，与HMG合用，促使卵泡发育，改善卵细胞质量，提高妊娠率。

④手术治疗：卵巢楔形切除术(WR)：1956年Stein报道应用卵巢楔形切除术治疗PCOS患者，取得了很好效果，许多PCOS患者恢复了月经周期，并获得妊娠。主要可使雄激素水平短暂下降。后因WR后，可发生盆腔粘连，影响妊娠，加之氯米芬诱发排卵药的问世，目前已基本不采用。腹腔镜手术于1967年Palmer和Brux首先报道，应用腹腔镜手术诱发排卵。现多采用激光将看到的卵泡全部给以气化和引流，许多妊娠发生在腹腔镜术后l-6个月。作用原理同WR。其主要合并症仍是盆腔粘连，偶然会发生卵巢萎缩，适用于对CC无效的患者。

⑤体外受精、胚胎移植：对单纯应用促排卵治疗仍未妊娠者，也可采用体外受精、胚胎移植方法助孕。

(2)多毛治疗

①口服避孕药：内含雌、孕激素，可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增加血SHBG水平，并可抑制5a还原酶的活性，对多毛和痤疮有效，但需服用较长时间。炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）每片含醋酸环丙孕酮(CPA)2mg、炔雌醇(EE)35μg，CPA具有较强抗雄激素作用，更为适用。

②螺内酯：可以抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，与睾酮竞争毛囊雄激素受体，每日口服50-200mg。

(3)子宫内膜癌的防治：多囊卵巢综合征的患者因长期无排卵，子宫内膜单纯受雌激素刺激，有文献报道，其子宫内膜癌的发生率是正常人群的10倍。当患者年龄>35岁，或月经持续达10日以上；月经淋漓不净者应常规取子宫内膜病理检查，以期及早发现子宫内膜增生病变。预防有以下方法。

①口服避孕药：内含雌、孕激素，可有效防止子宫内膜增生。适用于月经稀发者，可服3个月，停3个月，间断应用。

②促排卵药：如氯米芬可诱发排卵，可使子宫内膜不致长期受单一雌激素刺激，也可间断应用。

③孕激素：如甲羟孕酮（安宫黄体酮），每日10mg，每月应用10日，停药后来月经。

5．围绝经期综合征（更年期综合征）

(1)一般治疗：应进行心理治疗，了解绝经是生理变化过程，必要时可选用适量的镇静药，如夜晚服用地西泮2.5-5mg。谷维素有助于调节自主神经功能，可每日服30-60mg。为预防骨质疏松，老年妇女应坚持体质锻炼，增加日晒时间，摄人含钙丰宫的食物，并补充钙剂，有条件者可注射降钙素。

(2)雌激素替代治疗

①适应证：主要包括因雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、精神神经症状及骨质疏松等。

②禁忌证：严重肝病、胆汁淤积性疾病、深静脉血栓性疾病及雌激素依赖性肿瘤患者；有不规则出血、乳腺增生者。

③制剂的选择：原则上尽量选用天然雌激素，以雌三醇和雌二醇间日给药量为安全有效。我国应用最多的是尼尔雌醇，为一种长效雌三醇。每半月服2mg，或每月服2-5mg，可有效地控制潮热、多汗、阴道干燥和尿路感染。由于其对子宫内膜作用弱，不易引起子宫出血；雌激素药物种类及给药途径，应酌情选用。

④剂量个体化：药量以取最小有效量为宜。

⑤长期用药者要定期检查子宫内膜及盆腔，每半年应酌情考虑是否给黄体酮，使子宫内膜产生撤药性出血

6．痛经

(l)一般治疗：重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可给予非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。

(2)口服避孕药或性激素抑制排卵：适用于要求避孕的痛经妇女，疗效达90%以上。避孕药物抑制排卵，缺乏黄体，从而使月经血PG浓度降低，降低子宫肌张力、缓解痛经。未婚少女：可行雌、孕激素序贯疗法，或经前7-10日口服甲羟孕酮减轻症状。或用雌激素试验性治疗，给己烯雌酚1mg，每日口服1次，从月经第5日开始，连服22日。停药后撤退性出血，因无排卵故无痛经，一般用2-3个月。膜样月经引起的痛经可在月经周期的第22日开始给黄体酮，每日肌内注射10mg共5日，或口服甲羟孕酮，10mg，每日1次，共5日。

(3)前列腺合成酶抑制剂：氟芬那酸200mg，每日3次，或甲芬那酸500mg，每日3次，月经来潮即开始用药，连续2-3日，疗效迅速而完全。因灭酸类药物同时具有PG拮抗剂特性，可在PG受体部位直接阻断。

7．经前期综合征

(l)一般治疗：帮助患者保持良好的精神状态，认识疾病并建立自信心，可以缓解一部分患者的病情。每天服大剂量维生素E(400mg)和维生素B。(50mg)能减轻PMS患者的抑郁症状，但不宜长期应用。

(2)药物治疗：抗抑郁剂氟西汀是5-羟色胺受体的抑制剂，约70%的PMS能得到精神症状的缓解，可作为一线药物应用。每日20mg，全月经周期服用。帕罗西汀是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，对抑郁焦虑和一般症状都有效，每日20mg。氯丙咪嗪是5-羟色胺和去甲肾上腺素重复摄入抑制剂，每日25-75mg。抗焦虑剂：阿普唑仑为苯二氮革类药物，抗焦虑和抗惊厥剂，有抗抑郁特性。可于月经前开始用药，起始剂量为0.25mg，每日4次。GnRH类似物：GnRH类似物可对垂体的GnRH受体起降调节作用，抑制卵巢的激素分泌功能，达到药物切除卵巢的效果从而治疗PMS。但费用较高，有一定的不良反应，不宜长期应用。达那唑：为合成的l7-乙炔睾酮衍生物，能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的释放，每日200mg，可使PMS的多种症状好转。