多囊卵巢综合症

            是一种由于性激素反馈调节机制失常而引起的综合征。临床表现为无排卵型月经失调(包括闭经、月经稀少或功能性子宫出血)，不育，多毛，肥胖等现象。经治后,一般预后好，不治疗或长期无排卵则少数患者应注意有发生子宫内膜腺癌可能。
    典型表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)／卵泡刺激素(FSH)比值增高，并常伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。中医无此病名，根据多囊卵巢综合症其临床表现，属中医“月经不调”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。

    【病因病机】
    多囊卵巢综合症其病因一般认为是由于体内过多的雄激素(来自肾上腺或卵巢)，在周围组织内转为雌激素，通过对下丘脑、垂体作用，使垂体分泌过多的LH，LH与FSH比例的失调，促使卵巢分泌更多雄激素，从而影响着滤泡的成熟，于是滤泡趋向闭锁而不排卵。也有认为多囊卵巢综合症是与中枢神经系统递质分泌失调或肾上腺皮质功能失调相关。有的多囊卵巢综合症患者血中脱氢表雄酮偏高，尿17——酮、17——羟类固醇水平升高。
    中医认为多囊卵巢综合症的病机为肾虚、痰凝、血瘀、肝郁、阴虚。肾虚，冲脉失养，以致月经后期甚至闭经或不孕；痰凝或血瘀，胞脉受阻，冲脉不通，故月经不调、不孕；肝郁化火或阴虚内热，热伤冲脉，冲脉失调则发生月经不调或不孕。

    【诊断】
    一、月经异常和不孕，月经稀发居多，闭经次之，偶见功能失调性子宫出血。多发生在青春期，为初潮不规则月经的继续。多数为长期无排卵，有时可有偶发排卵或流产史。

    二、多毛，痤疮，极少数有男性化征象(声音低调、阴蒂肥大)。多毛以性毛为主，如阴毛的分布常延及肛周、腹股沟或上伸至腹中线，尚有上唇细须或乳晕周围有长毛出现等。此多为雄激素征象。

    三、代谢失调致肥胖或微胖。基础体温多数为持续性单相，阴道脱落细胞无周期性变化。

    四、激素测定
　　（一）促性腺激素：约75％患者促黄体生长激素（LH）升高，FSH（促卵泡生长激素）相当于早期卵泡期水平，促黄体生长激素／促卵泡生长激素(LH／FSH)比值≥3。
　　（二）甾体激素
　　1.雄激素，包括睾酮(TESTO)、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。由于SHBG降低使游离态雄激素升高。
　　2.雌激素总量可达140pg/ml，雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。
　　3.肾上腺DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml，17羟孕酮也增高（正常<200ng/dL），然若≥800ng/dl应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症，21羟化酶或11β羟化酶缺陷。若处200～800ng/dl者，应作ACTH试验（Cotrosyn0.25mg iv）注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。
　　（三）泌乳素（PRL）：约25-40％患者≥25ng/ml。
　　（四）胰岛素（insulin）；空腹胰岛素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L），血浆IGF-I结合蛋白质降低（正常<300ng/mL）。
　　（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β-内啡肽和β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。

　　五、超声检查
　　双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。

　　六、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影
　　目的观察卵巢和肾上腺形态、大小，以鉴高雄激素血症原因。妇科检查可扪及卵巢增大，呈囊性。

　　七、诊刮和子宫内膜病检
　　凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长），并排除内膜癌。显微镜下卵巢病理多见卵泡内膜细胞层肥厚增殖和间质细胞增生。

　　八、内窥镜检查
　　包括陷窝镜和腹腔镜，腹腔镜检查见双侧卵巢增大，表面包膜增厚、光滑、呈灰白色光泽，其下滤泡鼓起，有新生血管，未见黄体。

　  九、CT和磁共振
　　以鉴定和排除盆腔肿瘤。

    以上条件一、四、五属于必备条件。

    中医对多囊卵巢综合症表现的月经不调、不育的认识虽有多方面认识，但根本上属肾气不足。中医理论记载“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”而“冲任起于胞宫，隶属肝肾”，“肾藏精，精生髓，脑为髓海”肾又“藏志，为作强之官，技巧出焉”，“恐伤肾”。因此肾不仅和下丘脑-垂体-卵巢轴调节的生殖功能相关，而且和身体其他部分包括脑的发育过程相关， 还接受思维，情绪、环境等因素影响。因而内、外因可通过肾而影响月经的调节。同时按“肝肾同源”的中医认识，在某些月经失调患者中，除肾气不足以外，还表现出肝郁化火的症状。多囊卵巢综合症尚有肥胖、卵巢增大的表现，按肾虚不能蒸腾下焦津液，因而积聚成痰核，符合辨证中肾虚痰实表现。患者表现有月经过少，闭经，除肾虚外尚有瘀阻经脉的辨证。故目前一般认为多囊卵巢综合症属肾虚，其中尚有肝郁、痰湿、血瘀之辨。