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刘完素著《黄帝素问宣明论方》《素问病机气宜保命集》，除发挥《内经》病证论治之外，还从病因病机及处方用药发挥杂病证治，奠定了现代中医内科学基础。其“咳嗽证治”尤为体现此意，本文试结合原文对其诊治咳嗽加以探析。 病因病机 刘完素指出：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”（《素问病机气宜保命集·咳嗽论》）由此可见，刘完素认为咳嗽因内伤脾胃、外感风邪所致。 风寒之邪随玄府而入，腠理开张，内外相合，先伤肺则病乃成。此外，寒暑湿燥风火六气，亦能令人咳。其中以湿为甚，夏暑大热，或醉饮冷，则痰湿不止。“大热大饮，盖酒味热而饮引冷，冷与热凝于胸中，不散而成湿，故痰作矣……湿病痰饮入胃，留之而不行，上入于肺，则为咳嗽”。 另外，刘完素认为咳嗽的病理基础是湿病痰饮入肺，但因影响脏腑不同，其性质亦异。如：湿在于心经，谓之热痰；湿在肝经，谓之风痰；湿在肺经，谓之气痰；湿在肾经，谓之寒痰。 辨证论治 1 治法治则 刘完素治疗咳嗽时，提出以治痰为先，而治痰以下气为上。即先消胸中气，后去膈上痰，再服枳术丸，尽消其气，令痰不复作，充分体现了治痰下气健脾的治疗特点。至于咳而无痰者，则当以辛甘润其肺。 2 临证用药 1 基本方药 刘完素以大人参半夏丸为治疗痰嗽的基本方，药用人参、茯苓、天南星、薄荷叶各15g，半夏、干生姜、生白矾、寒水石、蛤蜊粉各30g，藿香叶0.3g，主要功效是化痰坠涎、止嗽定喘、调和脏腑。他还特别强调咳嗽的临证用药，“南星、半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳、陈皮利其气而痰饮自除”。并引《本草》之说：“陈皮味辛，理上气，去痰气滞塞；青皮味苦，理下气；二味俱用，散三焦之气也。” 2 辨证用药 刘完素除确定基本方大人参半夏丸外，还根据咳嗽的不同性质及兼证进行辨证论治。痰而能食者，大承气汤微下之，少利为度；痰而不能食者，厚朴汤治之；夏月嗽而发热者，谓之热痰嗽，小柴胡汤120g加石膏30g、知母15g用之；冬月嗽而发寒热，谓之寒嗽，小青龙汤加杏仁服之；无痰而嗽者，可用蜜煎生姜汤、蜜煎橘皮汤、烧生姜胡桃等以辛甘润肺。 若热痰而嗽者，与石膏散（石膏、炙甘草、生姜汁、蜜）、小黄丸（天南星、半夏、黄芩、生姜汁）；寒痰而嗽者，与寒嗽方（麻黄、肉桂）；气痰而嗽者，与玉粉丸（天南星、半夏、肉桂、生姜）；风痰而嗽者，与水煮金花丸（天南星、半夏、天麻、雄黄、白面、寒水石、生姜）；肺气不足而喘急咳嗽不已者，与人参润肺汤（人参、桔梗、白芷、麻黄、葛根、白术、炙甘草、干姜、生姜、葱白）；喘满痰嗽者，与葶苈散（苦葶苈、蛤蜊粉、桑白皮、栀子、人参、荆芥穗、薄荷叶、赤茯苓、橘皮、桔梗、杏仁、甘草、生姜）；五劳七伤、涎痰稠黏而喘嗽者，与人参保肺汤（人参、柴胡、当归、芍药、桑白皮、知母、白术、川芎、黄芪、紫菀、荆芥、地骨皮、茯苓、黄芩、连翘、大黄、薄荷、甘草、桔梗、石膏、滑石、寒水石、生姜）；吐血而咳嗽者，与鳖甲丸（醋炙鳖甲、醋柴胡、杏仁、炙甘遂、人参，上为末，炼蜜为丸，生姜汤下）；远年劳嗽者，与仙人肢丸（人参、沙参、玄参、紫团参、丹参、白术、牡蛎、知母、甘草、炙蛤蚧、麻黄、枸杞子，熬成膏，丸如弹子大，临卧煎生姜自然汁化下1丸）、松花膏（防风、干姜、野菊花、芫花、枸杞子、甘草、苍术、黄精，上为末，取黄精根熬成膏子，和药末，如弹子大，每服细嚼1丸）、小百劳散（炒御米壳为末，每服6g，入乌梅同煎）；小儿肺壅痰实，咳嗽喘急者，与辰砂半夏丸（半夏、葶苈子、炒杏仁、朱砂、炒五灵脂、生姜）；小儿膈热，咳嗽痰喘甚者，与润肺散（瓜蒌实）；肺痿喘咳者，与知母茯苓汤（茯苓、甘草、知母、五味子、人参、薄荷、半夏、柴胡、白术、款冬花、桔梗、麦门冬、黄芩、川芎、炒阿胶、生姜）、杏仁半夏汤（杏仁、桔梗、橘皮、茯苓、汉防己、白矾、桑白皮、薄荷叶、甘草、猪牙皂角、生姜）、桂苓白术丸（肉桂、干姜、茯苓、半夏、白术、橘皮、泽泻、生姜）；一切寒热痰盛，久新咳嗽不止者，与宁肺散（罂粟壳、木瓜、蜜、五味子、人参、皂角、乌梅）。 剂型应用 刘完素非常重视方剂的调制及煎服方法。丸、散、汤剂，根据不同的病情，各选其宜，不仅极大地方便了临证应用，还有助于提高疗效。另外，经过制备的处方，也减少了药物的用量。其中散剂又有煎服与调服之分，散煎剂犹言汤剂。 散煎剂（汤剂）多用于治疗卒病新邪。古云：“卒病贼邪，须汤以荡涤。”其用汤之意即在于此。例如：用葶苈散治咳嗽，方用苦葶苈、蛤蜊粉各9g，桑白皮、栀子、人参、荆芥穗、薄荷叶、赤茯苓（去皮）、橘皮、桔梗、杏仁、甘草各15g，“上为末，每服三钱，水一大盏，入生姜三片，煎至六分，去滓，温服，食后”（《黄帝素问宣明论方·痰饮门》），用以治疗“肺气喘满痰嗽，眠卧不安，不思饮食”之证，既取其速，复取其易。卒病新邪，治当以速，散煎汤煮，荡涤为快，药方为散，用之颇易，庶使病易得愈，不致传变。故散煎剂（汤剂）多用于急性发病或外感类疾患。 散调剂多用于治疗慢性疾病。“长病痼疾，须散以渐渍”，此谓散剂调服者。例如：人参散治劳嗽，方用石膏、甘草各30g，滑石120g，寒水石60g，人参15g。“上为末，每服二钱，温水调下，早晚食后，兼服栀子金花丸，一名既济解毒丹”，用以治疗“身热头痛，积热黄瘦，肌热恶寒，蓄热发战，膈热呕吐烦渴，湿热泻利，或目赤口疮，咽喉肿痛，或风昏眩，虚汗，肺痿，劳嗽不已”之证，取其缓而易获效。若需长期服药者，多用散调之剂，以收积日之功。综观刘完素制方，常因病证不同，分别采用酒调、姜汤调、米饮调、盐汤调、葱白茶汤调、新汲水调及沸汤点等多种调服法。 刘完素对某些慢性病还常使用丸剂。诸如炼蜜和丸、滴水为丸、面糊为丸、熔蜡为丸等多种做法。“丸者缓也”，丸剂吸收缓慢、药力较持久。例如：用保安半夏丸治疗新久各种咳嗽，“或上逆涎喘，短气痰鸣，咽干烦渴，大小便涩滞，肺痿劳劣，心腹痞满急痛，中满膈气，上实下虚，酒食积聚不消”。此方可补养气血，宣行营卫。方中半夏、天南星、大黄各15g，牵牛60g，黄柏45g，蛤蜊粉30g，巴豆4个。“上为末，水为丸，如小豆大，每服十丸、十五丸，温水下，食后，日三服。孕妇不可服”。另外，其将某些不宜火制、易挥发、毒性较剧或峻烈之药等制成丸剂，以缓其性。丸药之用，可使“药气渐渍，熏蒸五脏，积久为佳，不必顿服，早尽为善”。 对后世的影响 刘完素论治咳嗽的经验特色对后世颇有影响，如《丹溪手镜·咳逆痰嗽》所论咳嗽与刘完素论述如出一辙。其谓：“咳嗽、痰嗽分而为二。咳者，谓无痰而有声，乃肺气伤而不清，关于肺也。宜以辛润其肺，青陈皮以散三焦之气壅。嗽者，谓有痰而无声，乃脾湿而为痰，而以嗽，皆积于肺也。盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。盖脾无留湿，虽伤肺气而不为痰。然寒暑燥湿风火皆令人嗽，独湿病痰饮入胃，留之而不行，上入于肺，则为咳嗽也。宜以化痰为先，下气为上。” 《脉因证治·逆痰嗽》亦有相似之论，两书所用处方除选录部分刘完素方外，其他处方用药也颇多类同。刘完素论治咳嗽所创治痰下气健脾原则，实为后世朱震亨等从脾胃入手以顺气化痰之说发挥痰证论治奠定了学术基础。如《丹溪心法·痰》谓：“治痰法，实脾土、燥脾湿是治其本也。”又说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”另外，刘完素提出以橘皮半夏汤治疗痰壅涎嗽久不已之证，确为朱震亨以二陈汤通治一身之痰指明了方向。 刘完素指出：“湿病痰饮入胃，留之而不行，上入于肺，则为咳嗽。”他明确了痰饮咳嗽与脾胃肺诸脏腑之间的关系，亦印证了明清著名医家李中梓《医宗必读·痰饮》及李用粹《证治汇补·痰症》所论“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”滥觞于此，二家论痰与脏腑的关系均由刘完素之说演化而来。 清代程国彭所创止嗽散专为内有痰湿、外感风邪所设，实为在刘完素论治经验基础上的又一发展。其中荆芥解表祛邪，紫菀、百部理肺止嗽，白前、橘皮、桔梗、甘草利气化痰，以治疗“伤于肺气，动于脾湿”所致咳嗽，“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”（《医学心悟·第三卷·咳嗽》）其在论治痰饮时则指出：“大抵痰以燥湿为分……湿痰滑而易出，多生于脾，脾实则消之，二陈汤……燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之，贝母瓜蒌散。”（《医学心悟·第三卷·痰饮》）后世多以贝母瓜蒌散治疗痰饮咳嗽，实乃承其说而用矣。 经梳理刘完素著作，可窥见其论治咳嗽依循总论（概说）、病因病机、辨证分型、分证论治、处方用药、制剂服法、注意事项相继叙述，基本构建了现代中医内科学以证候为纲的辨证论治体系，因此可以认为刘完素更重要的影响是其学说奠定了现代中医内科学基础。 |
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