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张仲景在《伤寒论》：“ 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 此系仲景用于治疗太阳病发汗后，阳气外泄，脾气亏虚，气机失调而出现腹胀满的一张方子，因其在临床中的广泛应用，故讨论之。 1．肺与脾的关系 关于肺与脾的关系，可以从几个方面来谈：一、从五行相生的关系而论，脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子；二、从经络的观点而言，首先，肺之经气来源于脾，正如《灵枢· 经脉篇》所述：“ 肺手太阴之脉，起于中焦，下络 大肠。” 其次，肺脾两经同属“ 太阴” ，有“ 同气相求，同声相应” 之意；三、从气的生成来谈，肺主气司呼吸，脾为后天之本，气血生化之源，由肺吸入的清气与脾胃所化生的水谷精气相结合产生宗气；四、从津液代谢方面，肺主宣降，使水液得以正常代谢，脾主运化水湿，使水液得以正常的输布，《素问· 经脉别论》有言：“ 脾气散精，上归于肺。” 人体的水液由脾气上输于肺，通过肺的宣发肃降而布散周身；五、从病理方面来看，主要表现在气的生成不足和水液代谢失常两个方面。其一，若肺气受损，则脾气不足，而出现腹胀满，不喜食等症状，反之，若脾气受损，则肺俯失养，肺气不足，而出现咳喘不已等症状Ⅲ。其二，若脾失健运，津液代谢失调，水液停滞，则聚而生痰，影响肺的宣发和肃降，出现喘咳痰多等症，反之，若肺失宣发和肃降，则水液输布异常，湿邪困脾，而出现口淡无味、不喜饮食、舌苔厚腻等症状。 2．从肺脾关系论本方治疗原则及其药物组成 在肺病治疗过程中，常常使用汗法，但却常因发汗太过，而导致阳气外泄，脾气内虚，运化失职，气机壅滞，致使脾虚腹满，此乃虚证。故厚朴生姜半夏甘草人参汤人证病机为脾气虚弱，运化失健，气机阻滞。其治法若单用补益，则有助湿增满之弊；单用行气消胀，又恐更伤脾气，其满难消，故宜以健脾温运，宽中除满为原则，消补兼施。正如尤在泾所言：“ 发汗后，表邪虽解而腹胀满者，汗多伤阳，气滞不行也，是不可以徒补，补之则气愈窒，亦不可以径攻，攻之则阳益伤。” 本方虽然消补兼顾，但以腹胀满为主要症状表现，故以消为主，以补为辅。 本病因以腹胀满为主要临床表现，故以消满除胀之药为主，此外，还应配伍益气、补脾之品，一则，患者虽表现为实证，实则乃本虚标实，故应配以扶正补虚之品；二则，《素问》有言：“ 脾为肺使，生金尤当补土。” 肺之为病，必有肺虚。虚则补其母，故扶助脾土，才能充养肺气，达到土旺金生，母壮子健，此乃为脾土生金之意，故配以补脾之药。 方中重用厚朴为君药，其味苦性温善于下气行满，燥湿健脾，消满除胀；生姜、半夏为臣药，生姜温中止呕、温肺止咳，半夏燥湿化痰、降逆止呕，二者通阳散结，行胃中气滞，降逆化痰，它们与厚朴为伍，辛开苦降，温阳行气，从而加强消满除胀的作用，三药合用，虽有化痰之效，却重在行气消胀。但因所治之胀满乃脾虚气滞所致，若只消不补，则脾气难以恢复，正气更虚，邪气更强，故佐以人参、甘草为使药，二者能补益脾胃，资助运化以消滞，培土生金，进而补益肺气 。全方消补兼施，以行气除满为重。如此配伍，对脾虚气滞之腹胀满，能消而不伤，补而不滞。然而，本方虽是补脾消满之剂，但其行气消满之药大于健脾益气之药，对脾虚气滞之腹满，寓有急则治标、缓则治本之意。从药物用量比例上看，本方厚朴、生姜、半夏用量较大，人参、甘草用量较小，显然是以消为主，以补为辅，此与其治疗原则相符。 3．病案 1：某患者，女性，70岁，咳嗽、咳痰伴胸闷憋喘30余年，后因受凉等原因病情加重而人院治疗，行胸片示：双肺纹理增粗；胸部CT示：双肺间质性改变，慢性气管炎症。入院症见：咳嗽、咳痰，痰色白，量多，质稀，易咳出，鼻塞，流青涕，怕冷，胸闷憋喘，活动后加重，患者平素体虚，每遇凉则病情加重，易汗出，体型偏瘦，不喜饮食，舌质淡，苔厚，脉弦细。西医诊断：①支气管炎；②肺间质纤维化。中医诊断：咳嗽，证型：风寒束表证。入院后给予抗感染、发汗解表、温阳散寒等治疗，症状有所改善，但患者自述经常感觉小腹胀满不适，予中药厚朴生姜半夏甘草人生汤加减，服用3剂后患者自述症状改善明显，6剂后症状基本消失。 该患者乃寒邪入侵，肺卫不固而发病，此乃发汗太过，伤及脾胃，脾失健运，故出现脾虚腹满的症状，如程郊倩在《伤寒论后条辨· 辨太阳病脉证篇》所言：“ 胃为津液之主，发汗亡阳则胃气虚，而不能输布诸气故壅滞而发为胀满，是当实其所虚，自能虚其所实也，虚气留滞之胀满，较实者自不坚痛。” 给予温阳散寒、发汗解表等治疗，虽然寒邪得以温化，但因患者平素脾虚，汗后更易伤及脾胃，脾胃气虚、运化失职、气滞积聚，故而出现小腹胀满等症状，给予厚朴生姜半夏甘草人生汤后，气滞得消，脾虚得补，故患者得愈。 2：某患者，男性，78岁，胸闷憋喘、咳嗽、咳痰30余年，后因受凉等原因胸闷憋喘明显加重，并伴发热1天，体温最高达38．7℃，于急诊抗感染输液治疗1天，为求进一步系统治疗人住肺病科病房，入院症见：咳嗽、咳痰，痰色黄，量不多，质黏，不易咳，胸闷憋喘明显，难以平卧，活动后加重，偶有心悸，胸痛，汗多、乏力，无发热，无恶心呕吐，纳眠差，二便正常，舌红，苔厚腻，脉滑数。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重；②冠状动脉粥样硬化性心脏病；③高血压。中医诊断：①肺胀，痰热蕴肺症；②胸痹。入院后予持续氧气吸入、监测血压；积极给予抗炎、抗感染、化痰、止咳平喘、营养心肌、清热解毒等治疗，同时予护胃、补钙等药物治疗，经1周治疗后，患者症状明显减轻，痰色转白，易咳出，胸闷憋喘减轻，但患者仍纳差、汗多，甚者出现小腹胀满等症，考虑患者炎症控制良好，激素逐渐减量，同时予中药厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，服用4剂后腹胀症状有所改善，7剂后腹胀症状基本消失。 该患者乃久病肺虚，肺卫不固，寒邪入侵，入里化热，痰热互结而发病，给予清热解毒、止咳化痰等治疗，病情得以减轻，但因热邪易耗气伤津，痰湿易于困脾，从而使脾失健运，气机不畅，出现小腹胀满的表现，给予厚朴生姜半夏甘草人生汤加减后，症状得愈。虽然该患者并非因汗后脾虚，而是因痰热伤脾，脾失健运所致，但该方加减清热化痰之药后亦适用。因此，在临床应用中，也可不必拘泥于此，正所谓证则用是方，故凡是脾虚气滞所致之腹胀满皆可用之。 |
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