AAOS2016 今快讯：关于门诊关节置换术和脊柱手术的探讨

文丨晓峰

来源 | 骨今中外

2016年AAOS年会于昨天（3月5日）圆满结束，明年的大会将在美国著名海滨城市圣地亚哥举办（3月14—18日）。See you in San Diego！

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关于门诊关节置换术和脊柱手术的探讨

专家指出：综合各种有利方法以达到积极效果（using a comprehensive approach to achieve positive outcomes）

AAOS2016大会期间，举办了一场关于门诊髋关节置换和腰椎融合手术的研讨会。Richard Berger教授及其他相关专家在会上深入探讨了如何实现安全有效并能切实提高患者满意度和降低医疗成本的门诊手术策略。

“15年前当我开始提出说要做门诊全关节置换手术（TJA）时，每个人都惊讶的看着我，就像看个疯子一样” Richard Berger教授说道。然而从那时起，Berger教授已经成功进行了上千例门诊髋关节和膝关节的置换手术。在他看来，手术只是门诊TJA治疗获得良好结局的一部分。为了达到快速康复，必须综合各种因素和共享工作协同进行，包括患者教育，微创手术，有效的疼痛管理和康复。 

（Richard Berger, MD, 在研讨会上谈门诊关节置换手术）

门诊关节置换术的流程

据Berger教授介绍，他的门诊TJA手术流程是以患者的术前教育开始，包括手术的实施，术后恢复和出院管理。患者的术后护理和健康服务也在管理流程之内，因为有些患者术后会有特殊需要和担心。在手术之前，患者需要由内科医生进行评估和禁忌证的检查，并当天出院。

在手术之前要签订一些免责条款，然后患者接受一些术前药物（COX-2抑制剂、普瑞巴林、术前阿片类镇痛药、东莨菪碱贴片等）。手术中使用硬膜外麻醉，而尽量减少镇静剂和其它麻醉剂的用量。

“因为我们只用了很少的麻醉药物，所以患者术中可能会有一点活动，”Berger教授解释说。“这对手术来说会造成一点困难，但这对病人是有好处的。”

在恢复室，根据患者的年龄和术前镇痛药的使用，病人可能会接受一些其他药物治疗。

“术后我们给患者几个星期的消炎药和镇痛药。有些病人可以很快就站起来走路，并且很少需要辅助器械，但如果病人需要我们会为其准备一支拐杖。” Berger教授说。

手术之后，患者还要进行3到4周的门诊检查和治疗。

 

关于麻醉和疼痛控制

Della Valle教授：门诊手术麻醉的目标包括优化疼痛控制和最大限度地减少副作用（比如恶心、下肢无力），重点是迅速恢复行动能力和尽早安全的出院。收肌管阻滞有助于获得更好的疼痛评分并减少下肢无力，从而促进早期出院。此外，一些随机对照实验已经证实关节囊周围注射对手术麻醉有较好的帮助。

像Della Valle教授一样，Michael J. Morris教授也强调了预先镇痛和多模式联合麻醉的重要性。这能在减少副作用的同时，为患者提供一个协同作用的综合优势。

Morris教授提到了一项随机对照试验。该研究将64例全膝关节置换患者随机分为两类：一种是接受了关节周围注射罗哌卡因、酮咯酸和肾上腺素，对照组没有接受任何关节周围注射。“在关节周围注射组，术后6小时，12小时和24小时的疼痛程度显著低于对照组，需要的阿片类镇痛药也更少，且患者满意度更高。” Morris教授说。而在另一项包含80位初次TKA患者的双盲RCT研究中，研究者对两组患者分别进行上述药物的关节注射和普通生理盐水注射，结果也与上述实验结果相符。

关于血液管理

William G. Hamilton教授在研讨会上提到，血液管理是门诊手术的另一个重要的考虑因素。“对于门诊关节置换，你需要消除或从根本上降低你的手术输血率，不仅是出于患者安全的考虑，更是为了缩短在院停留时间。”此外，Hamilton 教授提出在进行门诊关节置换之前，手术医生的平均手术输血率不应高于5％。

“术前检查病人的血红蛋白水平是非常重要的。”该教授说道，“我们知道，手术后输血最重要的预测指标之一是术前血红蛋白水平。我的所有患者都会进行术前补铁，目的就是尽可能提高这些手术患者的血红蛋白水平“。

对于血红蛋白水平较低的患者，Hamilton教授认为应将手术时间向后推迟或转到其他有输血条件的医院或手术室。此外，他还评估了增加失血的危险因素，如高龄和存在多种合并症。他提到有些病人，如非常瘦小的患者或女性患者，由于血容量低于一般人群，这样的病人需要输血的可能性会更高。

“氨甲环酸已不再是一个新鲜的问题， 我觉得我们大家应该都在使用。“Hamilton教授说道。使用氨甲环酸尚存在一些令人担忧的问题，比如可能增加静脉血栓栓塞（VTE）的风险。他提到一项包含13000多例择期全髋关节置换和全膝关节置换手术的研究，在术后30天的随访中，研究人员并没有发现使用氨甲环酸的患者VTE或死亡风险会增加。而另一项类似的大型研究也没有发现使用氨甲环酸的患者VTE的发生率会比未使用的患者更高。

总之，如果能很好的实施术前、术中、术后减少失血的管理措施，“输血率是可以显著降低甚至可以忽略不计的”。

关于门诊腰椎融合手术

Daniel S. Husted教授在大会上讨论了在门诊手术中心进行腰椎融合的相关问题。他指出病人的选择是一个重要因素，就像手术医生选择自己适合并熟悉的手术器械一样重要。

门诊腰椎融合手术可有很多好处，Husted教授解释说，比如医疗费用的降低和患者满意度的提高。但最重要的还是要保证手术的安全性。“感染的问题已经有了相关的研究，结果显示门诊手术的感染事件并不普遍”。

Husted教授提到，有些骨科医生在门诊做手术可能会觉得不舒服，所以不愿做门诊手术。但其实走出我们的“舒适区”恰恰是我们进步的一种方式（ moving outside one’s comfort zone is “how we move forward.”）。

Husted教授给想要开始做门诊手术的医生的建议是：一定要小心的选择患者和手术类型。此外，他还建议道：“刚开始，我会亲自送病人出院回家，这样可以建立自己的术后护理和管理方案。”    

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