下牙槽神经损伤的原因，处理与预防

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下牙槽神经损伤的原因，处理与预防

作者：张宗敏 胡开进 周宏志

口腔医院口腔颌面外科

文章来源；今日口腔微信平台

　　下颌智齿拔除术是口腔外科最常见的手术，由拔除智齿引起的术后并发症也比较多见，其中，下牙槽神经损伤是比较严重的并发症之一。了解下牙槽神经的解剖特点、术前准确的评估以及合适的手术方法可有效预防这一并发症的产生。当发生下牙槽神经损伤时，临床诊断和治疗方法的选择也会影响到后期的恢复。

下牙槽神经解剖特点

　　了解下牙槽神经的解剖特点有助于预防其损伤，下牙槽神经（inferioralveolar nerve）是三叉神经下颌支的终末分支之一。下牙槽神经于下颌支内侧下颌孔进入下颌骨体内的下颌管中走行。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗、细两管，细管行向正中线，粗管即为颏管，行向后上外与颏孔相连。

下牙槽神经影像学特点

　　影像学检查中，下颌管（下牙槽神经）与下颌第三磨牙的关系最为复杂,根据下颌阻生第三磨牙和下颌管在X线片上的垂直向关系可将其分成4类：①根尖位于下颌管上缘之上；②根尖位于下颌管上1/2；③根尖位于下颌管下1/2；④根尖超过下颌管下缘。

　　下颌阻生第三磨牙拔除导致下牙槽神经损伤最为相关的X线平片特征包括以下7种：①根尖影像变暗；②根尖影像偏斜弯曲；③根尖影像狭窄；④根尖分叉呈明暗双影；⑤下颌管影像偏移改道；⑥下颌管影像缩窄；⑦下颌管骨白线影像中断（图1）。

图1 与下牙槽神经损伤风险增高相关的7种影像学表现

　　根据锥形束CT（CBCT）检查第三磨牙牙根与下颌管之间的关系，可将其分为以下4种。
　　①牙根根尖位于下颌管以上；②下颌管位于牙根颊侧；③下颌管位于牙根舌侧；④下颌管位于牙根之间。

　　根据CBCT显示的下颌管形状可将其分为以下3种：（卵）圆形、水滴形和哑铃形，拔牙导致神经损伤的病例多为（卵）圆形或哑铃形。

术前检查和判断

　　由于下牙槽神经和下颌管独特的解剖结构，术前影像学检查对判断神经位置、制定手术方案、避免神经损伤等具有非常重要的意义。通常根尖片或全景片可解决大部分病例的术前检查和判断问题，具有成本低廉、应用便利等优点，但成像为二维平面，不支持在冠状、矢状和轴向多平面成像，不能三维显示阻生牙和下颌管之间的关系。故建议当根尖片或全景片显示牙根根尖变暗、下颌管骨白线中断、管腔狭窄等情况时，可以采用螺旋CT或CBCT进一步明确牙根与下颌管的关系。
　　在临床实践中，CT或CBCT检查虽然能够帮助判断神经损伤的风险，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除时发生下牙槽神经损伤的概率，所以这些三维影像学检查的主要目的在于诊断，应告知高风险患者拔除复杂阻生第三磨牙后可能的并发症，并在必要时提供书面知情同意书。

下牙槽神经损伤临床表现

　　下牙槽神经损伤主要表现为下唇感觉减退或缺失、感觉异常、麻木、异常疼痛和痛觉过敏等。下牙槽神经损伤患者可能出现多种症状，早期主诉常为“又麻又痛”，在感觉恢复过程中可出现感觉过敏现象，多见痛觉过敏，轻触皮肤即有痛感，甚至有烧灼样异常痛觉；由于感觉缺失或减退，可导致不自觉的口角流涎、下唇咬伤等。无论哪种神经损伤症状都会给患者带来很多痛苦，严重影响患者的生活质量。

下牙槽神经损伤专科诊断评估

　　拔牙后出现下牙槽神经损伤的病例尽管很少，但是一旦出现会给患者带来很大痛苦，是拔除下颌阻生牙最严重的并发症。下牙槽神经损伤的诊断依据主要根据以下几个方面。主观症状：以患者的描述为主，如下唇麻木等；客观检查：临床感觉神经功能检查包括浅表痛觉、触觉、两点辨别觉、深部痛觉、温度觉、实体感觉等，一般需要由神经专科医师进行诊断，必要时做电生理诊断检查。如果神经损伤症状在2年后仍然未改善，被认为是永久性功能丧失。建议按照图2所示流程进行感觉神经功能检查。

图2 拔牙后感觉神经功能检查流程图

牙槽神经损伤危险因素

牙拔除术手术相关因素　　

　　据统计，下牙槽神经损伤90%由下颌阻生第三磨牙拔除手术导致。

常见情况

　　由于下颌第三磨牙与下颌管的密切关系，手术可能导致下牙槽神经直接或间接损伤，常见以下情况：①采用劈冠方法暴力分牙，导致牙根因锤击移位，压迫下颌管，对下牙槽神经造成间接损伤；②采用锤击牙挺楔入增隙，牙挺楔人过深，挤压下颌管骨壁，导致局部下颌管狭窄，压迫损伤下牙槽神经，甚至可能发生挺刃插入下颌管，切断神经造成直接损伤；③采用高速磨切钻头分切牙齿牙根，钻头进入下颌管，切断或撕裂下牙槽神经血管束，造成直接损伤；④拔牙过程中牙根折断，盲目取根导致根尖进入下颌管，压迫损伤神经；⑤拔牙损伤下颌管内血管束，大量出血和血肿压迫下牙槽神经造成损伤，或使用填塞压迫下牙槽神经出现感觉障碍；⑥牙槽窝与下颌管之间骨壁缺失，牙根与下牙槽神经血管束紧密贴邻，还有极少数情况下神经穿过牙根，牙齿拔出对神经造成压迫或撕裂损伤；⑦慢性炎症导致根骨粘连，拔牙导致下颌管骨壁破坏，神经压迫或撕裂损伤；⑧拔牙过程中破坏了下颌管和牙槽窝之间屏障，拔牙后局部感染等炎症扩散，激惹下牙槽神经；⑨拔除牙齿后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窝底，当神经管骨壁薄或下牙槽神经已暴露时，可能导致下牙槽神经损伤。

客观因素

　　客观因素包括患者年龄、性别、体重、种族、牙齿阻生类型、阻生深度、阻生齿牙根变异、根尖与下颌管关系等，其中患者年龄、牙齿阻生深度、根尖与下颌管关系是重要客观影响因素。
　　年龄与牙根发育程度有关，牙根未发育完成、根尖孔尚未闭合时，下颌第三磨牙牙槽窝与下颌管之间具有骨质分隔，拔牙一般不会导致下颌管破坏和下牙槽神经损伤；而当根尖发育完成后，阻生下颌第三磨牙出现的各种牙根形态变异，并与下牙槽神经构成上述各种复杂关系，拔除过程中更易导致神经损伤。从临床实践角度，预防性拔除下颌阻生第三磨牙一般推荐在25岁以下年龄，较为理想的年龄阶段为16~22岁，即在牙根形成1/3~2/3时。因为在这个时期，牙根一般是圆钝的，很少会在拔除时折断，牙根距离重要的解剖结构较远，牙的埋藏深度也比牙根完全形成的要浅；此后，随着年龄增长，不仅各种牙根变异常见，而且人体骨质无机成分比例逐渐增加，硬度提高，弹性下降，牙周膜间隙也逐渐变窄，拔牙难度显著增高，发生下牙槽神经损伤的概率因而随之增加。
　　阻生深度对下颌第三磨牙拔除难度的影响显而易见，阻生深度越深，牙齿显露、阻力去除和牙齿拔出等整个拔牙过程的难度越大，根尖与下颌管越容易出现复杂相邻关系，导致下牙槽神经损伤的风险越大。阻生深度与阻生类型相关，水平阻生、倒置阻生、远中阻生的下颌第三磨牙阻生位置一般更为深在，并且切冠、分根等操作更为困难，更易发生下牙槽神经损伤。
　　第三磨牙牙根存在多种形态变异，如多根、弯根、U形根、肥大根等。如前所述，影像学和解剖学检查可以发现其根尖与下颌管存在复杂多变的相互关系。当根尖与下颌管和下牙槽神经存在交叉、压迫、环绕等紧密关系时，拔牙操作和牙根脱位等造成的局部创伤及创伤后反应有可能波及神经，出现神经损伤症状。

主观因素

　　此外，操作医师临床经验不足、使用技术不当等主观因素也是造成下牙槽神经损伤的重要原因。如传统拔牙技术采用锤击劈冠、敲击增隙等方法去除阻生牙牙冠、牙根阻力，不仅令患者感觉痛苦和恐惧，还可因暴力操作难以精确控制，导致牙齿牙根移位、锐利器械插入下颌管等意外，造成严重神经损伤。再如使用外科高速钻磨除骨质、切割分牙过程中，不了解阻生下颌第三磨牙与下颌管和下牙槽神经的解剖关系，钻头磨切过深，导致神经损伤。
　　为避免此类问题的发生，临床操作者应根据自身技术熟练程度，进行更为充分的术野显露，合理设计去骨与牙齿分切方法以充分去除阻力，顺应牙根形态施以挺出力量，必要时及时请上级医师会诊处置，严格避免盲目暴力操作。

局部麻醉因素

　　局部麻醉或导致穿刺直接损伤神经。
　　临床操作时，当注射针尖刺到神经鞘时，患者会产生电击样异常感觉，说明针尖对神经产生了一定的损伤；进针过程中神经鞘内或周围出血使神经受压，也可以引起感觉异常。
　　单纯针刺导致的神经感觉异常一般在持续数周后恢复。
　　麻醉药品中的稀释剂或被污染的麻醉药品也有可能引起感觉异常，所有的麻醉药物都有一定神经毒性，如果将高浓度的麻药直接注射到神经可能导致神经细胞凋亡，支配区域组织长期麻木，数周后仍不恢复时可能成为永久性神经损伤。

药物因素

　　拔牙术中或术后使用的药物也可能导致神经损伤。
　　曾有报道过术中因牙槽窝出血使用骨蜡填塞，术后半年出现下牙槽神经感觉障碍表现的报道；术后处理干槽症等并发症时，使用药物直接接触下牙槽神经，也可能导致神经感觉障碍。

下牙槽神经损伤的处理

临床上应根据下牙槽神经损伤发生的原因及损伤的程度，采用相应的处理方法。具体分为以下几种情况：
① 因各种原因导致神经管狭窄而压迫下牙槽神经：去除狭窄的神经管壁，解除神经受压后保守治疗。
② 因牙或牙根移位至神经管压迫神经：手术去除移位的牙或牙根，松解神经后保守治疗。
③ 神经未受压并连续性存在：保守治疗。
④ 神经断裂：手术吻合。

下牙槽神经损伤的预防

在进行下颌第三磨牙拔除等可能涉及下牙槽神经和下颌管结构的牙拔除术时，术前影像学检查和详细综合评估对于了解神经损伤风险非常重要。
如前所述，锥形束CT等X线检查手段可以仔细分析下颌第三磨牙和下颌管的解剖关系。牙槽外科门诊应设置分级检诊和治疗制度，根据智齿拔除等手术的难度评估，由相应级别或资质的医师完成，将术者经验不足等主观因素对神经损伤的影响减至最低。
对于高风险病例，应向患者交代清楚可能发生的并发症并签署知情同意书。
使用先进的拔牙工具和微创拔牙技术，可使拔牙过程对患者产生的身心创伤和影响最小化。
微创拔牙是指在拔牙过程中，使用标准拔牙器械，应用微创手术技巧。标准拔牙器械一般包括：外科专用动力系统（气动或电动手机等）和外科专用切割钻、专用牵拉显露器械、专用吸引器、开口咬合垫等。

手术技巧主要包括：
①采用专用牵拉器械使术野显露充分的同时减小手术切口；
②四手操作随时吸净唾液和创口渗血；
③合理设计牙齿分切分块拔除方法以减少周围牙槽骨损伤，尤其是弯根、多根牙，一定要分根分别拔除，避免对下颌管产生挤压等不良应力；
④使用外科专用钻切割牙齿时切忌盲目磨切过深，应保留部分舌侧和深面牙体组织，使用牙挺折裂，从而避免钻头穿透牙齿和周围骨质而切断下牙槽神经或舌神经；
⑤术后根据牙槽窝出血情况给予明胶海绵、纤维蛋白海绵、碘仿纱条等填塞和牙龈缝合等处置，充分止血；
⑥术后给予激素及消炎药预防过度肿胀等。应切忌使用暴力方法拔牙，淘汰劈冠锤击等过时的拔牙技术。

避免下牙槽神经损伤的几种方法

①正畸牵引拔牙法：对于下颌第三磨牙和下颌管解剖关系密切的患者，去除冠周骨阻力，在下颌第三磨牙上粘接牵引钩，以对颌牙或种植支抗钉作为支抗，通过正畸牵引的方法使牙齿殆向移动，从而使牙根远离下颌管后再拔除，避免下牙槽神经损伤随。但这种方法时间长，患者需长期佩戴口内矫治器，可能影响正常进食和日常生活。
②冠切术：是指采用外科专用磨切工具，手术去除阻生第三磨牙的牙冠，并使剩余牙根截面位于牙槽嵴下约3~4 mm，大量生理盐水冲洗术区，保留的牙根不做牙髓治疗，严密缝合周围牙龈软组织待其愈合。研究表明，对于下颌第三磨牙牙根与下颌管密切接触者，冠切术有较高的一期愈合可能，相比常规完全拔除术（尤其是舌向劈冠拔牙术），下牙槽神经损伤率明显降低。此方法的主要问题是，遗留牙根可能出现术后根周、根尖感染性炎症，而需要再次手术拔除。
③预防性冠周去骨术：是指观察牙齿萌出时遇到骨或邻牙阻力，通过外科手术去除部分骨阻力，调整牙齿恢复萌出方向，恢复萌出潜能，在4~8周内牙根可以向咬合方向移动约2-3 mm，从而使牙根远离下颌管。
④下颌第三磨牙拔除后，根尖无炎症时，应避免对牙槽窝进行搔刮。如存在炎症时，最好使用吸唾器将其吸除；当确实需要搔刮时，应用刮匙轻探至牙槽窝底，从牙槽窝底由下往上进行搔刮，避免向牙槽窝底用力，而导致下牙槽神经损伤。

（本文摘编自《中国实用口腔科杂志》2014年第7卷第9期）

来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第57期06~07版”

作者简介

　　周宏志，副教授、副主任医师。现任口腔医院口腔外科副主任。兼任中华口腔医学会颞下颌关节疾病及学专业委员会委员、口腔颌面外科专业委员会牙槽外科学组成员，陕西省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员。2001年于获博士学位，2004年于中国人民解放军总医院完成博士后学习工作，2011于美国马里兰大学牙科学院完成访问学者学习工作。从事口腔颌面外科临床和研究工作18年。曾获中国博士后科学基金、北京市自然科学基金、陕西省社发攻关基金、国家自然科学基金等项目资助。于SCI收录国际期刊发表论文lO余篇，国内核心期刊发表论文30余篇，参编参译专著6部。

本平台特别感谢；周宏志老师；在我们团队前往中国口腔医学会博物馆参观给予的帮助和安排，让我们团队有幸参观学习博物馆。感受中国的口腔历史文化。

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