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第四节 下牙槽神经损伤的原因及防治 “化险为夷” 近年来智齿的预防性拔除由18%上升到40%，阻生牙拔除成为口外门诊最常见的手术。 但智齿位于磨牙后区，周围有丰富的神经血管走行，手术风险较大。拔牙术后麻木是患者最难以接受的手术并发症，甚至影响医生的职业生涯。 一.神经走形 下牙槽神经隶属于三叉神经下颌支的一个分支，从卵圆孔出颅后，从冠突和髁突之间经乙状切迹往下，到下颌骨内侧从下颌孔进入下牙槽神经，在之前会发出耳颞神经，咀嚼肌神经，颊神经，舌神经这些分支，我们一般在下颌孔区域麻醉，可以同时麻醉颊神经和舌神经，产生舌部麻木的表现。下牙槽神经出颏孔之后是颏神经。 卵圆孔——下颌孔 在翼外肌内侧下行，从翼外肌下缘处穿出，在蝶下颌韧带与下颌支之间与下牙槽动，静脉相伴，沿下颌神经沟下行，穿经下颌孔入下颌管。 下颌孔——颏孔 沿途分支在下颌骨下牙槽基底部吻合成下牙槽神经丛，由该丛再分出终末支，布于下颌牙之牙髓及其牙周膜和牙槽骨。 另有末端分支出颏孔为颏神经，分布于下颌前牙及第一前磨牙的唇颊侧牙龈，下唇黏膜及皮肤和颏部皮肤。 二.影像学特点 如果看到牙齿离神经管比较近，应即刻让患者拍CBCT，如果诊所条件有限，也应通过平片评估一下神经管和牙齿根尖的关系，看是在下方还是侧面，是颊侧还是舌侧，两个根出现明暗双影一般是两个在神经管上，如果双暗影的话，一般两个根都在神经管侧面，交叉式的和两个根搭在神经管上的是不同的，都在一侧的话比较好处理，交叉式压在神经管上，处理是有点困难的，建议早换超声骨刀，避免伤到下牙槽神经血管。 *下颌管偏舌侧； *下颌管偏下颌骨下缘； *下颌管截面形态为上下径略长的椭圆形。 下牙槽血管神经束在下颌管内走行中血管位于神经之上。 一旦看到牙槽窝大量出血的话，那么就是提醒我们已经非常邻近神经了，说明已经破坏下牙槽神经这个血管的一个血管壁了，这时候就不要再往下面继续深入了，如有断根，你要评估一下3mm以内就不要强行掏了，一是风险确实过大，二是病号很多在等着，掏个断根浪费半个多小时也不一定能掏出，要及时认怂，及时止损，只要不感染，不影响填塞缝合，断根可以就留在那里，等一年后，拍片你会发现遗留的断根慢慢向冠方移动，脱离了下牙槽神经管。这时候再拔除，风险就没那么大了。 下颌管在颌骨内的走行方向，及其与第三磨牙的位置关系
根据下颌阻生第三磨牙和下颌管在X线片上的垂直向关系分成四类: 1.根尖位于下颌管上缘之上 首先评估一下距离，如果有2～3mm以上，可以进行残根放心的掏取，即使进行敲击，也不易伤到下面的骨板。 在2mm以内，就有可能会伤到神经。 2.根尖位于下颌管上1/2 说明根尖在侧面了，拍个CBCT，看神经管与根尖的关系，避免伤到。 3.根尖位于下颌管下1/2 风险又加剧了，更难了 4.根尖超过下颌管下缘 牙齿根尖非常深了，你就要评估一下是不是能接了。 贸然在门诊进行这样的拔除，是不明智的一个选择，不要说你已经拔了一万颗牙了，你已经无所畏惧了，我们都应该心存畏惧，无论什么时候，风险是一直存在的，一定要做好评估，不要过于武断，这种情况下及时转公立医院进行全麻拔除，全麻能保持长时间大张口状态，视野也比较清晰，公立医院应急设备齐全，在门诊处理的话，一旦出血比较多，吸引器吸不过来，患者也紧张，张嘴张了一个小时，很难跟你进行配合。
三个方向的位置关系: 接触:下颌管和下颌第三磨牙间没有骨组织存在位置: 舌侧（损伤可能性变得非常小） 根尖（还好，分根时一旦牙齿断根，就要进行分根的切割，看它与根的关系，如果在根分叉区域进行切割还好，如果神经管位置正好贴着根分叉，那就要及时更换超声骨刀操作，不要涡轮机进行旋转去骨，涡轮机不具有软组织识别性，分根有可能会伤到神经） 颊侧（风险性最大，涡轮机的去骨是在颊侧，增隙或者断根操作时也是在颊侧） 下方（评估一下距离，要求3mm以上，否则不要进行敲击的操作） 不接触:下颌管和下颌第三磨牙间有骨组织存在 分析:如果诊所没有CBCT，只有曲面断层片，如何通过平片进行初步的判断？ ①我们观察的目标就是下颌管走形的方向，有没有根尖的弯曲，观察根尖有没有分叉。 ②有没有根管弯曲，影像上根尖影像变暗，有没有明暗双影。 ③有些中年男性牙根没有明显的牙周膜间隙，容易产生牙固连，看牙周膜有无间隙来评估一下拔除对神经管的创伤性。
a.图中两个根融合，根尖影像两个根都变暗，提示它是在根的侧面，根融合的牙像把钳子一样，一般越到根尖越细，通常不会是两个根把神经管夹在中间这种情形。判断是在颊侧还是在舌侧，曲面断层片是评判不出来的，只能通过CBCT分辨。 b.图中神经管到了根尖部位打了个弯，改道了，是个双根的融合，这种情况下表示正好顶在了神经管的上方，让神经管产生了偏移改道，这种在拔除断根时，一定要小心，不要进行敲击，只能用微创拔牙刀进行处理。 c.图中下颌管接近根分叉，且根端膨大，我们要考虑这种情况。 d.图中根尖分叉，呈明暗双影，代表两个牙根一前一后，神经刚好叠在中间，根分叉分根切割时，一定要看与根分叉上端的关系，如果离根分叉非常近，一定要用超声骨刀，不要用涡轮机。 e.图中根尖影像偏斜弯曲呈暗影，表示神经在侧面，下颌牙根的弯曲一般朝向远中，图中的牙根近中弯曲非常少见，一般要拍CBCT，此图中弯曲的牙根有可能从侧面把神经管进行包绕，在提的过程中，有可能伤到神经，折断的可能性比较大。 f.图中下颌管影像缩窄，S弯偏移改道，神经顶到下颌管之后，只能按下颌管下方走形转过去，周围的神经血管束大多有变异，分支会比较邻近，拔除断根出血会比较多。 通常小牙片或全景片可以解决大部分病例的术前检查和判断问题，具有成本低廉，应用便利等优点，但成像为二维平面，不支持在冠状，矢状和轴向多平面成像，不能三维显示阻生牙和下颌管之间的关系。 建议当根尖片或全景片显示牙根根尖变暗，下颌管骨白线中断，管腔狭窄等情况时，可以采用牙科CT或CBCT进一步明确牙根与下颌管的关系。 三.损伤原因 下牙槽神经损伤危险因素: 1.手术相关因素 ①采用劈冠方法暴力分牙，导致牙根因锤击移位，压迫下颌管，对下牙槽神经造成间接损伤。 ②采用锤击牙挺楔入增隙，牙挺楔入过深，挤压下颌管骨壁，导致局部下颌管狭窄，压迫损伤下牙槽神经，甚至可能发生挺刃插入下颌管，切断神经造成直接损伤。 ③采用高速磨切钻头分切牙齿牙根，钻头进入下颌管，切断或撕裂下牙槽神经血管束，造成直接损伤。 ④拔牙过程中牙根折断，盲目取根，导致根尖进入下颌管，压迫损伤神经。（骨白线消失说明牙根尖已经在神经管里了，就及时收手，不要再去动它了） ⑤拔牙损伤下颌管内血管束，大量出血和血肿压迫下牙槽神经造成损伤，或使用填塞压迫下牙槽神经出现感觉障碍。（分层填塞，下层用可吸收明胶海绵，可吸收血液，上方放置碘仿纱条进行分层的压迫） ⑥牙槽窝与下颌管之间骨壁缺失，牙根与下牙槽神经血管束紧密贴邻，还有极少数情况下神经穿过牙根，牙齿拔出对神经造成压迫或撕裂损伤。（消除炎症后再拔） ⑦慢性炎症导致根骨粘连，拔牙导致下颌管骨壁破坏，神经压迫或撕裂损伤。 ⑧拔牙过程中破坏了下颌管和牙槽窝之间的屏障，拔牙后局部感染等炎症扩散，激惹下牙槽神经。（盐水双氧水交替冲洗） ⑨拔除牙齿后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窝底，由于神经管骨壁薄或下牙槽神经已暴露时，可能导致下牙槽神经损伤。 2.局部麻醉因素 ①局部麻醉术时可因注射针尖刺到神经鞘或周围出血使神经受压。（如针尖有倒刺） ②所有的麻醉药物都有一定的神经毒性，如果将高浓度的麻药直接注射到神经，可能导致神经细胞凋亡，支配区域组织长期麻木。 阻滞麻醉不要用阿替卡因，一是因为含肾上腺素，万一打到血管里，没法进行回抽，肾上腺素超标会是心跳加速，产生休克，二是阿替卡因如果打到神经上，神经毒性是比较大的，会产生一定的麻木。所以还是打阻滞建议用普通5ml注射器加利多卡因进行注射，检查回抽无血，而且利多卡因毒性也比较小，不会产生神经麻木的情况。 3.药物作用因素 ①术中因牙槽窝出血使用骨蜡填塞，术后半年出现下牙槽神经感觉功能障碍表现的报道。 骨蜡异物反应比较多，因此骨蜡填塞止血多不采用，现在多用明胶海绵和碘仿纱条配合进行止血。 ②术后处理干槽症等并发症时，使用药物直接接触下牙槽神经，也可能导致神经感觉障碍。 例如双氧水生理盐水交替冲洗，牙槽窝里塞治疗干槽症的药物等。 损伤症状: 下唇感觉减退或缺失→不自觉的口角流涎，下唇咬伤 感觉异常，麻木→“单纯麻木”or“又麻又痛” 异常疼痛和痛觉过敏→轻触皮肤具有痛感，甚至有烧灼样异常痛觉 主观检查：以患者的描述为主，如下唇麻木等。 客观检查: a.浅感觉→痛觉，温度觉，触觉 痛觉测试过程: Ⅰ.用针尖轻刺皮肤 Ⅱ.无痛觉区→正常区 Ⅲ.自上而下 Ⅳ.两侧对比 温度觉测试: 冷水（5～10℃） 热水（40～45℃） 触觉测试: 棉毛絮或小薄棉花片卷成毛笔状，由麻木区向正常区轻划皮肤。 b.深感觉→两点分辨觉，震动觉，实体感觉，位置觉 两点分辨觉测试: 闭眼后用两脚规的两针端同时接触其皮肤，首先让患者感觉是一点触及，然后逐步分开两脚规两针端的距离，反复轻触皮肤，直到患者感觉到是两点为止，最后用直尺测量两针端间的距离。 震动觉测试: 震动着的音叉(128Hz)置放在病人肢体的骨隆起处。 实体感觉测试: 又称“实体辨别觉”，“实体觉”，是皮质感觉的一种，用于抚摸物体后确定该物体名称的能力，即为实体感觉的表现。 实体感觉包括对接触物体质地，重量，纹理等各方面的分析和认识，是以皮肤的精细触觉为基础的综合性感觉能力。 位置觉测试: 嘱病人闭目，检查者将其肢体摆成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体模仿。 c.电生理诊断检查→感觉神经传导速度（SNCV)等 记录潜伏期和感觉神经动作电位，用刺激电极与记录电极之间的距离，除以潜伏期为SNCV等。 我们常用浅感觉测试，通过浅感觉的有无来评估神经损伤，如果浅感觉都没有，那么神经损伤的概率是比较大的。 四.处理及预防 a.拔除牙齿→7天后首次复诊→无感觉异常→无需复诊。 b.拔除牙齿→7天后首次复诊→感觉异常，行感觉神经检查→如检测到感觉神经异常→3周后随访继续行感觉神经检查并评估→感觉异常消失。 c.拔除牙齿→7天后首次复诊→感觉异常，行感觉神经检查→如检测到感觉神经异常→3周后随访继续行感觉神经检查并评估→如感觉神经异常持续存在且患者不能接受→8周后随访，继续行感觉神经检查并评估→感觉恢复患者能够接受。 d.拔除牙齿→7天后首次复诊→感觉异常，行感觉神经检查→如检测到感觉神经异常→3周后随访继续行感觉神经检查并评估→如感觉神经异常持续存在且患者不能接受→8周后随访，继续行感觉神经检查并评估→如感觉神经持续异常且患者不能接受→建议行显微外科治疗。 手术第二天及时回访，询问有无肿胀，麻木等情况，如有麻木，及时进行药物介入治疗，最快一周，能恢复过来就非常好，超过两个月，基本可以宣判为不可逆性损伤了，这时要对患者进行疏导，之前签的知情同意书，无论是在哪里拔，都有神经损伤的可能性，常在河边走哪有不湿鞋。尝试让患者接受，如果不接受，那就转显微外科治疗。 改良英国医学研究委员会神经功能障碍标准: S0级: 神经支配区域感觉完全丧失 S1级:存在深部痛觉 S2级:存在一定程度表浅痛觉和触觉 S2+级:存在表浅痛觉和触觉，但有感觉过敏 S3级:存在表浅痛觉和触觉，两点辨别觉大于 15mm S3+级:与S3相同，两点辨别觉7～15mm之间 S4级:感觉正常，两点辨别觉＜6mm实体觉存在 如果出现S0级别的感觉障碍，应早期做电生理检查及影像学检查（CBCT)，确定神经是否离断或被严重压迫，并对症确定进一步治疗方案。 具有S2以上感觉功能，表明神经连续性保存，感觉减退或感觉异常多在短期内可以完全恢复。 非手术治疗: 适应症:闭合性损伤，神经连续性保存且可自行恢复的情况。 治疗方法:主要为激素，神经营养药物或生物制药局部和全身应用，辅以理疗和神经肌肉功能训练。 恢复转归:大部分是暂时的，可逆的，会逐渐消失而恢复正常神经功能。 B类维生素治疗: B1: 50mg B6: 50mg B12: 0.5mg 0.9%生理盐水 1ml 用法:肌注，每天1次，连续10～14天。 同时配合挂吊瓶（抗生素头孢或阿奇霉素治疗） 激素类药物治疗:（成年人冲击治疗一定要达到10mg） 地塞米松 2～20mg 5%葡萄糖 100～250ml 用法:输液治疗，最多用1周。激素过量会给心脏增加负担，会造成肥胖。 以上治疗（B族维生素，抗生素输液加激素冲击治疗）1周后，改用口服神经药物治疗: 甲钴胺片 :口服0.5mg/次，3次/天。 如果服用1个月无效则不建议继续使用（神经过敏）长期使用会感觉浑身发痒，副作用开始显现了。 拍CBCT有可能神经管已产生不可逆的切断了，不是单纯血管神经性水肿这么简单了。 高压氧治疗: 高压氧能够增加组织内氧含量，从而促进损伤神经的修复。 局部理疗: 低强度激光，电刺激理疗，磁疗法等。 中医疗法: 针灸，中医中药治疗等。 感觉再训练: 感觉再训练是指在神经损伤后忽视或掩盖不良感觉的方法，以减轻神经损伤后的不良感觉。 手术治疗: 适应症:开放性损伤，神经严重撕裂或完全断裂，神经受到硬软组织严重压迫等情况。 治疗方法:主要通过显微神经外科，包括神经吻合，神经移植，神经松解等手术。 恢复转归:神经功能不能恢复或仅能部分恢复。 神经吻合，面静脉重建下牙槽神经。 1.焦虑，应激等社会心理问题的患者，偶有神经支配区域感觉异常。 2.癔病（分离障碍）也可引起周围神经的感觉障碍，可因某些精神因素受到创伤，刺激而急剧发病，患者多具有情感的强烈性和多变性，高度暗示性，高度自我显示性，丰富的幻想性等性格特点，可出现某些部位（如面部，头部，肢体等）感觉过敏，感觉减退或消失，但又和神经分布不一致，且范围不恒定，易受暗示而变化。 3.抑郁症也属于心理和精神方面的疾病，又称抑郁障碍，抑郁症以显著而持久的心境低落为主要特征，是心理障碍的主要类型，情绪可从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，也可出现感觉迟钝或麻木等症状，严重者可出现幻觉，妄想等精神病症状，并可反复发作。 （术前病号要进行甄选） 术中预防: 1.采用专用牵拉器械使术野充分的同时减少手术切口； 2.四手操作随时吸净唾液和创口渗血； 3.合理设计牙齿分切分块拔除方法，以减少周围牙槽骨损伤，尤其是弯根，多根牙，一定要分根分别拔出，避免对下颌管产生挤压等不良应力； 4.使用外科专用钻切割牙齿时，切忌盲目磨切过深，应保留部分舌侧和深面牙体组织，使用牙挺折裂，从而避免钻头穿透牙齿和周围骨质而切断下牙槽神经或舌神经； 5.术后根据牙槽窝出血情况给予明胶海绵，纤维蛋白海绵，碘仿纱条等填塞和牙龈缝合等处置，充分止血； 6.术后给予激素及消炎药，预防过度肿胀等； 7.应切忌使用暴力方法拔牙，淘汰劈冠，锤击等过时的拔牙技术。 思考: 牙根变异，弯根，临近神经，有没有不拔牙的治疗方法？ 1.冠切术: a.手术要点: 采用外科专用磨切工具，手术去除阻生第三磨牙的牙冠，并使剩余牙根截面位于牙槽嵴下约3~4mm，大量生理盐水冲洗术区，保留的牙根不做牙髓治疗，严密缝合周围牙龈软组织，待其愈合。 b.手术并发症: 遗留牙根可能出现术后根周，根尖感染性炎症，而需要再次手术拔除。 （使用呈角的Piezzo超声骨刀进行冠切术更加便捷安全。） 2.预防性冠周去骨术 是指观察牙齿萌出时遇到骨或邻牙阻力，通过外科手术去除部分骨阻力，调整牙齿恢复萌出方向，恢复萌出潜能，在4~8周内，牙根可以向咬合方向移动约2~3mm，从而使牙根远离下颌管。 冠切术与预防性冠周去骨术对比: 冠切术: 手术目的: ①保护下牙槽神经； ②去除牙冠——消除冠周炎症； ③二期手术拔除。 适应症: 各种完全或者部分埋伏牙?骨粘连 缺点: ①牙根可能出现术后根周，根尖感染性炎症； ②磨牙后区骨质缺失，导致第二磨牙远中牙周袋； ③反复发作的冠周炎症。 预防性冠周去骨术: 手术目的: ①保护下牙槽神经； ②去除冠周龈瓣——消除冠周炎症； ③促使牙齿萌出。 适应症: 牙体长轴接近垂直无邻牙阻力，具有萌出潜力的埋伏牙。 缺点: 正位萌出后多数与对颌牙无法建立咬合关系，待牙根远离神经后，需要二次手术拔出阻生牙。 3.正畸牵引拔牙法 对于下颌第三磨牙和下颌管解剖关系密切的患者，去除冠周骨阻力，在下颌第三磨牙上粘接牵引钩，以对颌牙或种植支抗钉作为支抗，通过正畸牵引的方法使牙齿牙合向移动，从而使牙根远离下颌管后再拔除，避免下牙槽神经损伤。 慧心学牙笔记--第二节 下牙槽神经阻滞麻醉技术要点与失败分析 |
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