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在口腔临床工作中，牙合架是一种牙列缺损或缺失修复重建的常用辅助工具。现有牙合架常分为三种类型：简单牙合架，半可调式牙合架和全可调式牙合架 (图1) 。  图1 牙合架的经典分类： a简单牙合架结构图；b 半可调式牙合架结构图；c全可调式牙合架结构图 每种牙合架都有其功能特性，且存在不同程度的局限性。有些口腔医生可能在根据治疗需要选择牙合架时存在困惑，此外半可调式牙合架的高频应用，正确操作也是一大难点所在。本文将对每种牙合架的功能特性做出简单总结以及对常用的半可调牙合架的使用做出较详细的说明，希望对大家的临床工作有所帮助。 牙合架经典的三种分类 简单牙合架：有固定的髁导装置，体积小，没有转移面弓。只能满足口颌系统正中关系位的复制。常见的有单向运动式牙合架，多向运动式牙合架（固定髁导的多向运动式牙合架及自由运动式牙合架）。 半可调式牙合架：配有转移面弓，同时大多能够通过平直的髁导装置，在矢状向形成可调的髁导斜面和Bennett角，它们可以通过前伸或侧方咬合记录来调整设定相关参数。半可调式牙合架能重现个体正中关系位和铰链开闭口，还能近似地模拟下颌其他运动。 全可调式牙合架：需要通过运动面弓（三维立体机械或电子描记仪）辅助建立个性化切导及曲线髁导结构，高仿真记录和转移个体颌位关系。 半可调牙合架的颌位关系的记录与转移，上牙合架过程详解 1.面弓转移铰链轴 正中关系位时下颌是通过围绕着穿过两侧髁突的铰链轴旋转来做开闭口运动的。下颌两中切牙之中点围绕该终末铰链轴以约20cm的固定半径圆弧旋转。为了转移复制闭合弧，终末铰链轴与上颌的位置关系必须依靠转移面弓精确定位。转移面弓能将上颌牙合平面与髁突铰链轴之间的三维位置关系精确模拟于牙合架上。 由于经验性铰链轴点在体表通常被认为位于耳屏-外眦连线上近耳屏端13mm处，我们常用的耳塞式面弓在耳道与水平转动轴之间有约12mm的补偿；在垂直方向上，为了让面弓前方弓体通过面部骨性眶轴平面作为水平参考面来定位，固位于鼻根最凹陷处的鼻托到眶轴平面之间有22mm的补偿（图2），以上的数据及做法，适用于半可调牙合架；对于全可调牙合架，其体表铰链轴点的定位需要使用运动面弓完成。  图2 铰链轴定位参数：一般认为真实铰链轴在体表的位置在耳屏-外眦连线上近耳屏端约13mm处（a），耳塞式面弓在耳道与水平转动轴之间有约12mm的补偿，固位用的鼻托与面弓前部弓体约22mm作为补偿（b），这都是为了方便操作的设置。 首先制作夹板或蜡堤：使用软蜡片或自凝树脂铺于夹板上，取上颌牙列的印模，在前牙区及双侧后牙区取较浅的三点印迹即可，将夹板轻咬固定住（图3）。对无牙颌病例，需制作蜡堤，将牙合叉烤热插入，再放入患者口内轻咬固定住。  图3夹板制作：a固定牙夹板于上颌牙合平面，有三点稳固即可。b 移除口腔后，夹板上可见三点清晰的咬合印记。 固定夹板或牙合叉于面弓：将夹板或牙合叉柄插入面弓上定位器的孔，各部件松解，将面弓髁梁对准皮肤上标记的铰链轴点（或两侧耳塞能舒适地定位于外耳道，牙合架已做补偿），颅面部的第三参考点常用骨性眶下缘，将眶针指向眶下缘。完成之后再次检查无误，拧紧所有螺丝（图4）。将面弓及其所有附件均连接成一刚性整体，将夹板小心地移出口腔。  图4面弓安放：面弓正确就位后旋紧螺丝。 注意：固定面弓时，从上面观，面弓相对于头部是对称的；从正面观察，两侧对称的任意铰链轴点及瞳孔或眶下缘连线均平行于面弓前方弓体。（图5）  图5面弓就位标准：a面弓上面观；b面弓正面观 将面弓两侧的髁梁对称就位于牙合架的髁杆（耳塞式面弓也有其牙合架对准就位的结构），针对颅面宽度个体差异，半可调牙合架的面弓前方弓体宽度可调，而全可调牙合架通过调节髁间距实现调整。将半可调牙合架眶针指向牙合架眶板，至此完成个体铰链轴于上颌牙列关系的转移（图6）。  图6：个体铰链轴的转移 2.正中关系位咬合记录 正中关系位的咬合记录需要通过颏点引导或者双手引导法调整下颌位置来完成（图7 a-c）。记录材料可以是蜡片，硅橡胶，聚醚橡胶，它们之间的精确度略有差别。  图7正中关系位的确定：a 正中咬合记录；b 双手引导；c 颏部引导 正中关系位还可以使用哥特式弓描迹装置完成记录。其工作原理为通过上颌口内引导指针与下颌的描记板的接触实现口内反向引导。下颌从正中关系位开始进行左右边缘运动。描迹为一条弧形，顶部代表正中关系位，其最初更多地应用于全口义齿的重建。哥特式弓口内正中关系位记录咬合比使用双手引导咬合记录法更具重复性（图8）。  图8哥特式弓描迹装置示意图：使用哥特式弓描记法可以获得更加准确，高重复性的下颌正中关系位 3.牙颌模型模型上牙合架 在牙合叉下方放置塑料块，并在其上充填石膏以固定牙合叉的高度。上颌模型上牙合架：按牙合叉上的咬合印迹放置上颌石膏模型，并在石膏模型底部充填石膏以固定（图9 a）。下颌模型上牙合架：倒置牙合架，调整支撑指针，保持上颌平面与地面平行。将正中关系位咬合记录蜡放置于上颌模型咬合面上，精密就位，再将下颌模型按蜡记录就位于牙合蜡上，用石膏充填固定（图9 b）。  图9模型上牙合架： a上颌模型上牙合架；b 下颌模型上牙合架 4.髁导的记录和转移 通过下颌前伸时的咬合记录，我们可以将人体髁导转移设定在牙合架上。使用3-4层厚度的红蜡片记录前伸咬合。医生要求患者对着镜子，将下颌前伸至上下颌切牙切缘相对并反复练习开闭口。咬蜡片时上下颌切牙切缘最好不要滑动接触至切对切，待前伸咬合记录的红蜡片冷却后转移至已固定于牙合架下颌体的牙颌模型上（图10 A-B）。上颌模型根据咬合记录来安放于正确位置，牙合架双侧髁球窝（或髁导斜面）将与其相对的髁球分开（图10 C）。双侧髁球窝向下旋转直到其引导面与髁球接触（图10 D），然后将盒内的固定螺丝拧紧。这样，从正中关系位到前牙切对切的髁导斜度即被转移模拟于髁球窝斜面上。非工作侧与工作侧髁突矢状向髁导斜度差别甚小，不具临床意义。  图10 前伸咬合记录获得前伸髁导斜度 侧方运动时，非工作侧出现的Christensen间隙较小，通过咬合记录进行记录和转移误差较大且困难，临床上常根据个体的前伸髁导斜度使用Hanau经验公式算得（图11）。  图11：Hanau经验公式 5.切导的记录和转移 模型上架后的牙齿建立的非正中牙合引导，可以发生在牙合架模型上或者切导针与切导盘之间，我们通过切导盘前后向旋转、两侧面的升降来记录及转移牙合架前部的前伸及侧方引导（图12 a-d）。 图12切导的记录与转移：石膏模型的前牙切导通过反复调整牙合架切导盘倾斜度记录并转移至牙合架上（a-d） 有的医生更喜欢个性化定制引导盘，其由丙烯酸树脂加工而成。树脂在面团期时铺在牙合架盘上，切导针在丙烯酸树脂上不断划出痕迹，反复校准，重复数次直到把口颌系统的各种引导精确复制到牙合架模型上（图13 a-c）。 图 13 个性化切导的建立：通过切导盘上的自凝树脂建立个性化切导 更多精彩内容请参阅最新牙合学专著《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》，2015年精萃出版社出版，见下图；中文译名：《牙合学与口腔修复—科学与艺术的统一》。 注：本文部分图片来自该部牙合学著作。 以牙合学为导向的种植修复--郑军博士 |
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