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正中关系的确定与记录 通过手法操纵患者的下颌，让其回到正中关系位，再去观察此时嘴里的咬合和牙尖交错𬌗是不是一样的，对临床工作是非常有用的。 手法引导 通过手让关节回到正中关系位，是回到，不是把它推进去，因为推是推不动的，肌肉有牵张反射。比如我们取下颌模型，我们在托盘上抹上藻酸盐，用手使劲压下去，患者下巴并没有被压下去，病人下巴使劲绷着托着托盘，也是患者自动的反应，这个是保护性的牵制反射，所以不是很多人想象的，关节往后推，就能回到正中关系了，没那么简单，所以我们称为手法引导，引导就不是很用力的去推，是用很轻柔的手法，让它回去。 加载实验 加载实验就是说，当你觉得，你现在推的关系就是正中关系位，认为这个关系就是对的，我们需要不断的往正中关系上加力，用加载实验来验证，找到的这个正中关系是不是正确的。 一个健康的，稳定的关节，最重要的功能就是能承受咬合力，不能承受力量的关系肯定是问题的，这是一个金标准，往关节上加力，先用轻轻的力，然后用中等的力，再用很大的力，患者都不应该有任何的不舒服。如果出现疼，那就证明这个并不是真正正确的正中关系位，有可能找错了，还需要再找。 让患者采取仰卧位，完全躺平，平躺的时候是比较放松的，让患者抬头，下巴颏抬起来，这样下颌受重力的约束，会往下走，是吧？重力约束本身的往下走，很容易什么都不动，它都很容易推到我们真正的正中关系位上去，就利用了下颌骨的重力，首先躺姿要准确，患者躺好以后，接着固定患者的位置，老外推荐的方法是让患者躺在你的侧方，用你的手肘和你的胸廓上面的胸部，来加固患者的头，来保持一个比较稳定的头位。或者让患者头部顶着医生的肚子也可以，比较方便操作。两种方法都可以试一下，看哪一种适合自己使用，无论哪一种方法，都要保证能稳定住患者头部不乱动。   让患者抬起下巴来，感觉颈部得到了充分的牵张，医生四个手指头轻轻的放在下颌骨下缘的后半部分，（如图）四个指头要包住患者的整个下颌角，最后一个的手指可能会绕过下颌角，到了下颌升支的后缘，而且前面几个手指可能在下颌下缘了，这个地方就是咬肌和翼内肌附着的地方，然后大拇指轻轻放在正中联合的上方，即下巴颏上，放上去以后，保持这样一个姿势，先不要用力，只是轻轻放在上面就可以了，最后两只手形成一个“C”形，这时拇指就可以往下摁，其余四个手指往上抬，这样就可以给下颌骨一个旋转的力量，如图所示，大拇指是往下的，而是四个手指是往上，这样就形成了力偶，可以使下颌骨旋转，旋转的方向是向前向上。    我们要模拟的这个方向的力量，就是和我们肌肉发力的时候，发生的力量是一模一样的。咬肌颞肌翼内肌在用的时候，其实给关节的关节头关节盘关节窝的力量，就是这个方向，所以我们通过这个手法模拟出一个这样的方式。 注意手指头都要放到整个下颌骨下缘的后半部分去，因为这个地方才是肌肉附着的地方，不要过于靠前了不然会有影响。然后就开始轻轻的旋转，不要用力，因为你一用力患者就会抵抗，做小幅的开闭口运动，轻微的晃动它的下颌骨，有的人会比较紧张，轻微晃就晃不进去，有的人轻轻一晃就进去了，本来下巴就是抬着的，在重力作用下就会往下掉，然后你才轻轻晃，让患者完全放松下来，很多时候下颌骨就直接进到关节位去了。我们把这个叫摸进去的，绝对不是用暴力推进去的。  实际上我们的机体本来是希望我们的髁突能回到正中关系为好，所以只要温柔一点儿，摸一摸它，就自然进去了。在这过程中特别注意，千万不要让牙齿碰上，因为碰上了牙，牙周膜的信息感受器就会传到大脑，就会有干扰了，所以牙是不能碰上的，要保持开口状态下，然后做小的开闭口。 有的患者下颌骨是持续前伸的，掰他的下颌骨掰不动，不管你手怎么动，他的下颌骨都是稳丝不动。这时患者比较紧张，不好操控，你可以直接把手放在上面，一点劲儿都不用，然后让患者自己先做小幅的开闭口，等患者能慢慢的放松下来。 如果实在不行的话，太紧张，然后就让患者咬个棉花，让肌肉轻松下来，咬着棉花棉花在门口坐20分钟再试。 总之，你要感觉到，你轻轻的动患者的下巴，患者的下巴没有任何的抵抗，跟着你的手轻轻摆动的时候，这时候可能就对了。你可能这时候找到了正中关系。感觉是，有一个非常顺滑的铰链轴，没有任何阻碍的在做原地的转动，这个时候可能是对的。当然，到底是不是对的，还得靠加载实验来确认。 加载实验的手法跟引导的手法，其实是一样的，没什么区别。我们的力呢，是轻轻的加上去的，刚开始轻的力量，如果患者感觉不疼，我们加到中等，这个再不疼，就加到很重的力量，要不断的往上加力，在全程中都不能有任何的不舒服，不管是轻力还是重力，如果患者有任何不舒服，那证明找的位置不对。为什么？很可能是患者的肌肉痉挛的太紧，没有办法自主的舒展回去，那这个时候，你只能使用咬棉球的黄金办法，然后再回去接着做，力量由轻到重。一边加力一边问患者，加力的时候你这个关节区疼不疼？或者拿手摸一下这个地方，询问加力的时候这个地方疼不疼。要问清楚是哪里疼，手太重了肉疼也是有可能的，一定要问清楚，加力的时候的关节区域，有没有不舒服。 如果加了很大的力量，患者也没有任何的舒服，仍然可以很顺滑做铰链运动，这个时候可能对的啊，然后可以做一个判断，经过加载实验了，也确认这个位置就是正确的，那我们就抓住他的下颌，慢慢的小闭口，闭到第一颗牙接触的时候就停下来了，我们拿这个位置和他的牙尖交错位置来看，看是不是同一个位置。如果你咬到闭口位置看一下，刚好就是牙尖交错位，那么说明这个患者就是健康的关节，是没有问题的。如果不一致，那证明这是有颌干扰了。然后再根据他的临床症状，再根据和他的牙尖交错位差了多少，去再次评估再去判断。 用手法引导和加载实验这样的方法，在临床上可以判断出很多关节病，实际上大多数都是因为颌干扰引起的，都是由于颌干扰没有回到正中关系位。这个手法在临床非常实用的，不需要任何的高精尖的设备，靠一双手就可以，非常适合基层医生开展，它能帮你排除很多的风险。 用这个手法，看到这个咬合，再根据这个咬合，去做它的真实的治疗计划，千万不要被咬合骗了。 手法确认 前牙阻挡设置 有医生说，既然可以用前牙咬棉球，就可以让肌肉松弛下来，那我们就不用这手法了，就咬个棉球就行了，关节就回去了，是不是？ 其实有时候，手法确认和前牙阻挡这两种方法是交替使用的，并没有说哪个一定比哪个好。 前牙咬棉球的方法和用手法相比，用手法有明显的优势，如果患者是一个比较轻微的关节盘移位，关节盘刚往前跑一点点，那么这时候因为手法复位，会人为有挤压力，能把一些轻微的移位还能挤回来，然后就正常了。这也是前牙阻挡所没有的功能，它们不能互相代替，各有各的好处。 前牙阻挡装置 最简单的用自凝捏一捏，然后放在上牙上，显示出上牙牙印，下牙完全磨平，跟正畸用的平导一样，这样就可以在这个平面上滑动，是吗？后牙是完全空开的，这样咬一会儿，很多时候患者下巴就回去了。 前牙阻挡装置也有成品，在上面打点自凝塑料，然后一咬，目的都是一样的。  还有叶片法，这个好多修复的书上有，很多大牛推荐的东西，就是说白了其实就是一厚沓的聚酯薄膜，咬到前牙上，跟那些方法一样，可以通过调节咬的层数，来调节咬的厚度，刚开始可以咬的厚一点，让后牙离开的多一点，能尽快的找到正中关系位，找到以后就可以不断的减少聚酯薄膜层数，让角度一点点降回来，然后呢在较接近的位置，咬蜡颌关系比较好咬，这个东西啊这个叫做叶片法，就是如果用这个叶片法的话，其实有个问题，就是有一点点把下颌往后推，前面那几种都是平面，可以往前走，也可以往后走。这样看来还没有前面那几个方法好。  前牙阻挡装置能不能代替手法？ 调颌时只能用手法 如果是调颌的话，只能用手法，用手法可以旋转下颌，关闭到第一颗牙接触的时候，放一张咬合纸就可以印出印迹了，从而找到颌干扰在哪儿，可以进行调磨。这个时候用前牙阻挡，就无法做到这点。 加载实验是唯一的确认方法 即便你用前牙阻挡的方法找到了你认为的正确的正中关系，仍然还需要加载实验去确认，手法是躲不开的。 囊内病变时加载实验可以由轻到重，避免过度疼痛 如果关节囊内发生病变了，比如说关节头正压着神经血管，用轻的力患者感觉疼了，改就不再往下用劲儿了，能控制患者疼痛。 混合使用效果更佳 患者比较紧张的时候，两种方法可以混合使用。先让患者咬一会儿棉花，等肌肉稍微松弛一点，再用手法去找正中关系更好更快。有时候混合使用效果更好。 加载实验结果 由轻到重，逐步加力，轻力则不适，则说明关节囊里发生了病变，这时就不是简单的肌肉酸痛了，是关节真的出问题了。 关节盘前移的时候，双板区的神经血管拉到了更靠前的地方，然后关节头直接压下去了，才会产生疼痛，这时后韧带已经断掉了，关节盘已经往前跑了。 如果发生了急性的外伤，下巴受到了一个正面方向的力量的话，关节盘承受了较大的力量，盘后的组织神经血管就会肿起来，就把关节盘挤到前面去了。很多患者受了外伤牙就不能咬了，一使劲就疼，但这种疼是一过性的，是创伤修复过程，这段时间注意不吃硬东西，慢慢等待消肿就行。 还有一些囊肿，肿瘤，非特性关节炎等，我们也是无法干预的，还有些是不知道病因的出现疼痛，如果轻力是不疼的，那就相对比较放心了，那就加一些重力才出现不适，那就看是本身关节没有问题，还是你找的正中关系是不对的。有时肌肉痉挛得非常厉害，你觉得找的位置好像铰链运动都挺顺滑的。你以为的就是正确的，但是加载实验一加，轻力不疼，重力很疼，那就说明找的位置还要重新去确认。可能还能再往后，还能再往上，回去再试一试。 这个手法要练一练，需要一定的技巧，临床多做几遍才能正确的掌握这个方法。 通过加载实验，可以确定两个问题。一是确认正中关系，二是辨别囊内病变。到底是肌肉酸痛还是关节囊里边出了解剖结构的问题，可以通过加载实验来把它搞清楚的。 正中关系记录 如果这些都搞清楚了，无论用手法也好，加载实验也好，前牙阻挡也好，总之定好了正确的正中关系，然后需要我把这个关系记录下来，最好还能转移到颌架上，这样我们可以360°的去观测，用咬合纸在颌架上找颌干扰是更好的，先看到高点在哪，另外调完后会呈现出什么样的咬合，心里有数了，我们再去动嘴里的牙，因为牙一旦磨了就没有了，不能在嘴里胡调调。 做正中关系的记录，最常用的就是蜡记录法，也是最好用应用最广泛的。蜡片也是有讲究的，一般那个红蜡片就差点。蓝色这个叫比那尔蜡片，这个蜡片不太好买，它是一种特殊的蜡，冷的时候又硬又脆，像个饼干一样很硬，一掰就能掰碎，软的时候就足够软，这样保证咬的时候能有很清晰的痕迹，一旦变硬则不容易变形。 拿酒精喷灯，把蜡两边喷热喷软，比那尔蓝色蜡片其实是特制的梯形，很方便放到嘴里，另外蜡片做的是前面厚，后面薄的，像三角形的华夫饼干一样的，这个蜡片经过专门的改制以后特别好用。用红蜡片也行，也不是不行。 用酒精喷灯把蜡片两边烤到湿湿的软软的，一般的蜡加热到有点发亮，然后医生仍然是手端着患者的下巴是不放的，下颌要处于正中关系位不动，助手把蜡片放在患者嘴里，然后轻轻的压住这个上牙列，压出一点痕迹，然后通过手法复位和引导加载实验，确定现在用的就是这个关系位以后，操纵患者下颌做铰链运动，然后闭口咬到蜡片，这个过程中医生的手一定持续稳定的控制住下颌做铰链运动，不要让患者自己去咬，因为人只要前牙一碰到东西，下颌就会前伸，一定要充分控制好。 咬出牙印后拿到口外，趁着还没有软，拿蜡刀修一下，把牙印之外的修掉，然后把它重新拿到口内复位。确保咬合是很稳定的，还要注意不要咬穿了，一旦咬穿了，牙碰到牙就会开始滑动。确保没什么问题，就是把这个放到冷水，让它完全的硬化以后，再放到嘴里试一下看是不是对的，如果仍然是对的就没问题。 在放的过程中还是要用手法引导和加载试验。也可以把它放到模型上再确认，这个方法就可以取得稳定的咬合关系。为以后上颌架做准备，我就把它放一个盒子就行了，患者牙没看完这个关系就不要扔，留着随时可以拿来用，这个目前是最准确的方法。 如果无法咬成这样，比如很多后牙会松动的，后牙缺失的，或者患者无法配合的话，那就得用前牙阻挡的方式。  用前牙阻挡的话，有两个问题，你到底是做成B图这样，有一个牙印儿还是做成D图这样，完全是平的，下巴可以来回前后走的。那就取决你对你现在的关系是否很有信心。 如果你对现在的关系很有信心，觉得取的关系没错，就是正中关系位，那完全可以做成B图这样，让前牙自己咬个槽就行了。如果没有太大信心，那就弄成平的，目的就是不要坑限制下巴往后退。因为如果不在正中关系位，要回到正中关系位的话，下巴是会往后退的。 前牙咬一个前牙阻挡装置，让患者下巴放松回到正中关系位，这时打一个咬合记录硅橡胶，这样取出来就是你认为正确的正中关系位。 还可以两种方法联合使用，前面咬一个东西，后面还是个蜡片，这样做也没有问题，总之都是让咬合更准。有时候不知道患者肌肉到底是不是痉挛的，前面咬个东西就是让患者肌肉放松下来。 比较极端的情况是，下颌什么都没有了，就剩几个备过的残根，那么就只能用B图直接咬牙印的方法，做一个蜡的基板，然后别两个曲别针，前面是烤软的，操纵患者的下巴，在你认为正确的正中关系做铰链运动，然后去咬几个牙印儿就可以了。  第二步，在里面放硅橡胶，或者石膏都可以，放印模的材料，刚才的曲别针就把这块材料固定住了，形成一个整体了。这样也可以用来取咬合关系，上颌架用。 这种方法特别注意一定要把牙槽嵴修的窄窄的，因为在取咬合关系时候，我们是希望这个蜡片或者任何的材料（硅橡胶等）都只跟硬组织接触，只跟牙接触不能跟粘膜接触，因为黏膜是软的，材料一推是会把它推走的，但是翻成石膏模型就变成硬的了，这个地方就会出现误差。所以最好的办法就是只让咬合材料跟牙接触。那像这种情况没有牙，你要把它修到只和附着龈接触，只和角化龈接触，尽量不要过度伸展到口腔粘膜上去。这样才可能比较精准或者减小误差。 记录的目的是为了上颌架 现在有了上下颌模型，有了咬合关系，三个组合到一起，就已经完成了患者嘴里的样子，上颌架的目的就是为了方便观察，可以360°来回转，可以在颌架上模拟患者的下颌运动，去设计咬合，设计切导等等。 关节到上牙列位置关系的模拟——面弓 上颌架第一步是要面弓转移，每个人头有大有小，下巴有长有短，从关节到牙齿的距离有多有少，所以不能用统一的颌架来做，要先上面弓。从关节到上牙列的空间位置是由面弓来决定。面弓上好以后就确定了上颌模型的位置。然后再用取到的咬合关系对上，就取到了下颌的模型位置。 上牙列到下牙列位置关系的模拟——咬合关系 临床上取面弓插到耳朵眼里，面弓前面端的高不高低不低平不平其实都没关系，只要每次端的是一样的就可以，患者的鼻子上点了一个点，每次指针对着这个点就行了，只要保证这个患者每次方向都一样就行了，不需要所有的患者都有统一的标准。 面弓的颌叉上有一个上牙可以咬的，软软的东西，一般是红膏或者是蜡，然后让患者先咬个牙印儿出来，面弓就可以拆下来了。然后把前面的万象关节拆下来，放到颌架的这个地方啊，前面这部分是从嘴里转移出来的，牙印放在这儿，上颌模型就可以拿过来放到牙印上，这样上颌位置就定了，然后涂石膏，这样上颌就跟上面连在一起了。然后上下翻转一下，上颌放在下面，然后在上颌牙列上放咬合关系，接着放下颌模型在咬合关系上，这样上下颌和咬合关系就对到一起了，接着在下颌模型上涂石膏，翻转过来，上颌在上面，等石膏干。 颌架上好了，咬合关系就可以撤掉了，撤掉以后不一定是牙尖交错合，可能就会找到高点了，前面切导针可以拉长使所有牙都不接触，也可以降低，使牙逐渐接近。找到颌干扰点。  把正中锁锁上，让髁球不乱跑，在颌架上可以从舌侧去观测，但是这个要把这个锁上。在颌架上打开一点降低一点都是在正中关系位的。 我们可以买颌架，这个颌架可以不需要半可调和全可调，有一种平均值颌架，就是用人的平均值，髁突，切导斜度就是用的平均值，买这种就可以了，一定要是可以上面弓的大颌架，可以上面弓的颌架都是合格的，临床上有一个平均值颌架就可以满足90%以上的患者。如果对自己要求高一点儿，可以买一个半可调式的，全可调式的根本不要买，除非是土豪，不求最好，只求最贵，就当我没说。正常情况下，大家买一个平均值颌架就够了。 （本文来自曾光老师视频整理） |
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