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编辑：小卿 来源：医学界急诊与重症频道 一、病例先导 病例一：患者男性，59岁，于2013年7月6日上午10:00突发痛左背部持续剧烈疼，恶心、大汗，4小时后到我院急诊；既往有高血压史10年，未服药治疗；入院时查体：血压22.3／12.4 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心界不扩大，心率121次/min，律齐。 特点：以高血压为突出表现。 病例二：患者，男，72岁；主诉：突发胸痛、头晕6小时，加重3小时伴呕吐；现病史：患者入院前6小时买菜途中感头晕，胸痛、胸闷不适，伴恶心呕吐胃内容物，后经休息后症状缓解，约3小时前开始症状加重伴冷汗，剧烈恶心呕吐，胸痛明显，静息时呼吸困难，120送至我院抢救室。 特点：以心痛、胸闷为突出表现。 病例三：患者，男性，72岁；主诉：剧烈呕吐后胸痛15小时，伴气促、发热；现病史：患者入院前15小时进食后出现剧烈呕吐，伴胸痛，有气促，发热，体温最高达38.8摄氏度，无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、心悸、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、头痛、黑矇等情况。遂至我院急诊。 特点：以呕吐为突出表现。 面对患者都是老年男性突发剧烈心前区疼痛且伴有呼吸困难的这样三个病例， 该如何鉴别诊断，进而筛查出危急的胸痛呢？ 二、胸痛既复杂又简单 急诊胸痛处理流程： 通过以上的流程进行初步诊断后，病例中三位患者的胸痛原因您的考虑是什么呢？急性心肌梗死（AMI或 ACS)、急性肺栓塞（PTE)、主动脉夹层动脉，抑或是其他？ 三、防止诊断延误有对策 （一）你所不知的诊断妙招 — POCT POCT（point-of-care testing），在医疗现场的即时检验，指在病人旁边进行的临床检测。相较于传统检验实验室的完全离开患者和现场而独立集中存在，POCT则是将检测的地点转到病房、门诊、急诊、强化监护室、手术室，更接近患者且实现了仪器小型化，操作简单化，报告即时化。POCT在急诊中的应用十分广泛，适应证涉及急性冠脉综合征（ACS）、急性心功能不全（AHF）、急性肺栓塞（APE）、急性中毒、凝血和血小板功能检测及重症感染方面的降钙素原（PCT）、C-反应蛋（CRP）的检测等。 目前新华医院的POCT开展的项目包括：B型尿钠肽、心肌肌钙蛋白、CK/CK-MB、CRP、PCT等。 （二）小小标志物，诊断作用大 心肌标志物展现的特点是能够及时、有效、高性价比的检测心肌活力，在急诊急救环境中，这一特点的优势价值是不言而喻的。 1）CK/CK-MB（肌酸磷化酶-同功酶MB）：CK-MB对于诊断心肌损伤很有用，但其特异性远远比不上肌钙蛋白。对于诊断心肌损伤的价值，总的来说没有肌钙蛋白可靠，例如，肾脏疾病、肌肉损伤或肌病的病人也可以出现CK-MB升高。 2）心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）：当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6-10天。肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，已成为目前最理想的心肌梗死标志物，具有急性心肌梗死（AMI）的预测、诊断和预后的价值。 3）BNP（B型尿钠肽）：又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP），当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。 ①如果BNP <100 pg/mL，心力衰竭的可能性极小，其阴性预测值为90%。 ②如果BNP>500 pg/mL，心力衰竭的可能性极大，其阳性预测值为90%。 ③当BNP值介于100-500 pg/mL之间时，应该考虑以下情况：肺心病的右心力衰竭表现；急性肺动脉栓塞或肾衰。 4）反应蛋白（CRP）：有几项研究表明CRP和急救环境有关，认为应对急性心肌梗死（AMI）患者检测CRP初期的数据表明，以CRP水平为基础的他汀类药物治疗将减少心血管事件的发生率和增加动脉粥样硬化的退化。 四、病例转归 讲解完急诊处理时的几个常见标记物，上述的三个病例，你猜中他们的诊断了吗？ 1）病例一：降主动脉夹层动脉瘤 经动态监测心电图及心肌酶谱，基本上排除急性心肌梗塞；胸片及CT排除急性肺栓塞；经主动脉超声及CT检查，发现患者有胸腔积液、降主动脉有两个阴影。 2）病例二：急性心肌梗塞 CK-MB 36.2 ng/ml、TNI 12.2 ng/ml、肌红蛋白140.5 ng/ml；心电图：房颤伴III度AVB，ST：II、III、avF抬高5-9 mm，ST：I 、AVL、V1-V5水平型压低2-6 mm；紧急PCI： PCI结果：LM：未见明显狭窄，LAD：近段几乎100%闭塞，远段TIMI血流1-2级，LCX：管壁不规则，RCA：近中段100%闭塞，对RCA行PCI。 3）病例三：食道胸膜瘘 白细胞计数 18.70 *109/L，中性粒细胞 63.5 %，血红蛋白 158 g/L，血小板计数 153.00 *109/L；血气分析: pH 7.42 ，pO2 6.57 ↓ kpa，pCO2 5.73 kpa，BE 2.50 mmol/l；心梗三合、DD二聚体、pro-BNP正常；心电图：房性早搏未下传心室；胸部CT：两下肺炎症，两侧胸腔积液，以左侧为著。 该患者因剧烈呕吐引起的胸痛，甚至有呼吸困难与发热，然而心肌损伤标志物正常，心电图没有明显ST段改变，胸部CT检测却发现两下肺有炎症，高度怀疑有食道胸膜瘘的可能性，因此做了紧急食道胃镜。胃镜显示：食道下段破裂可能（食管下段近贲门处见长约1.5 cm大小的破口）。 如何下载医生站 按住图中二维码3秒钟，识别二维码后，按提示步骤下载并安装。
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