|
中心静脉置管：2015年最新争议和最佳实施方案 ASA 2015知识更新（十六） 简介： 尽管中心静脉置管(CLI)已经应用几十年了，但是临床医生只是在近期才对“如何优化CLI的质量与安全”给予关注。教授置管操作的临床机会减少、对医疗差错造成患者预后不良影响的认识提高以及尽可能减少可预防性并发症的期望增加，这些都促使临床医生开始着手进一步优化操作规范以避免和及时发现、治疗诸如置管失败、导管相关血行感染、气胸、空气栓塞、动脉误插管、导丝滞留等与CLI相关的并发症。例如，在Pubmed上以“中心静脉置管并发症”为检索词进行检索，获得的条目在1990年是108条，而在2014年已经达到362条。即使由麻醉医生亲自操作的CLI数量有所减少，技术的改善和系统的优化也已使CLI变得比以前更加安全。 最近，CLI有三个引人注目的最新进展。 一、高精度二维超声设备的广泛应用 与体表标志方法相比，超声设备可帮助临床医生更精确的确定中心静脉的解剖位置，还可在插入过程中为插入物提供实时的引导。大量超声研究的证据表明，依据传统“体表标志”法进行的中心静脉穿刺常常不够精确，而借助超声进行静脉识别和穿刺针引导可使实际置管过程变得更为简单方便。 二、提高CLI安全性、降低不良并发症发生率的策略得以制定 其内容是以应用“中心静脉置管清单”为标志的、从开始到结束置入中心静脉导管的系统有序流程。这种概念上的转变已经将置管的技术性过程从“只是一桩临床小事”变为一项专门的、复杂性工作。大量证据表明，使用“中心静脉置管清单”进行CLI可以明显降低中心静脉血行感染的发生几率。除了2006年发表的“使用该清单可降低中心静脉感染”的极具创意的报告外，许多大型国家数据库的数据也显示：这一措施显著降低了CLI的感染。最新数据显示：清单项目的常规应用、避免股静脉插管和拔除不必要的导管，这些对导管相关性感染的发生率影响最大。 三、对CLI技术培训的关注日益增加 在许多大型的教学医院，传统的“看到一个做一个（see one do one）”的方法已经被可动手操作的计算机模拟培训项目所取代。通过这些先进的教学方式，在不会对真实患者造成不良影响的情况下，初学者可以逐渐熟悉穿刺设备、改进无菌技术和操作、演练补救或解除不良情况的方法。已有证据表明，模拟训练的确可以减少并发症、提高总体成功率。 另一方面，医学专业协会开始通过制定相关指南对日益增长的“有关CLI的安全性和置管技术改进”的关注做出回应。美国麻醉医师协会（ASA）、美国外科医师学会（ACS）、英国国家临床研究所（BNICE）、澳大利亚临床卓越人才委员会（CEC）、瑞典麻醉学和重症监护协会（SSAIC）、疾病控制中心（CDC）都纷纷针对CLI的最佳实施方案发布推荐意见。本文将对已有的有关CLI的文献资料（包括这些指南里适合的部分）进行回顾，以找出存在适应症的情况下CLI的最佳实施方法，并简要地提及CLI的特殊并发症。 穿刺前 全面探讨CLI的适应症（和禁忌症）超出了本文的范围，但有两个临床实践中的变化值得关注。一是强调要为血液动力学监测目的而建立中心静脉通路的观念正在减少。例如，无论中心静脉压监测还是漂浮导管，都没有从其对血流动力学的监测中获益的明确证据，而且肺动脉（PA）导管的应用也在逐渐减少；二是以静脉输液为目的的经外周中心静脉置管（PICC）和经皮造隧道中心静脉置管应用的日益增多。在美国，目前绝大多数中心静脉导管实际上是由影像科医师放置的。 用超声对将进行CLI的部位进行扫查能发现患者存在的、可能使操作复杂化的解剖问题。对已使用其它静脉设备、既往做过CLI、颈部手术前和/或存在静脉血栓的复杂患者预先进行扫查特别有用。目标静脉的粗细/部位存在未料到的异常、血肿或血栓、异物等均可用超声来有效识别。在一项超声监测的研究中，高达2.5%的患者其颈内静脉不能被看到。对于颈内静脉位点，预扫查可使头部固定在将颈动脉和颈内静脉横向分离最大的部位。增大头部旋转可使颈动脉与颈内静脉重叠增加，使误穿颈动脉的风险增加。 虽然还没有相关证据，但ASA和CEC的指南均推荐了CLI基本的辅助支持条件。包括：可实施无菌操作的环境，一名经过培训的助手，足够的空间和光照，可随时使用的洗手池，ECG、BP和脉搏氧饱和度的监测设备、可随时使用的急救复苏设备和药物。 从中心静脉穿刺历史上看，股静脉部位的感染风险被认为高于颈内静脉或锁骨下静脉部位，并且在最初制定的穿刺规则中的一个要点就是要避开股静脉部位。但是最新的数据表明，各部位的感染风险几无差别。一项2012年的Cochrane综述发现：导管相关的血行感染或细菌定植并没有部位特异性，还观察到颈内静脉和锁骨下位点之间，导管相关并发症发生率在总体上也没有区别。 Cochrane的综述还发现：股静脉位点（与锁骨下位点相比）更易发生血栓和机械性损伤并发症，但是机械性损伤并发症的发生比颈内静脉位点更少；颈内静脉和锁骨下这两个穿刺位点，在机械系损伤或血栓并发症发生方面没有差别。然而，又有一项最新的研究发现：颈内静脉比股静脉有更大的血栓风险。 至于有关置管部位选择的其它方面因素，现有证据更支持选择右侧颈内静脉（与左侧颈内静脉对比），因为右侧颈内静脉直径更大、血管走形更直、右侧胸膜顶更低、无胸导管并且更便于右利手操作者操作。尽管现有证据并不支持颈内静脉优于锁骨下静脉，但已经有多个锁骨下中心静脉置管的病例报告描述了大动脉损伤、血胸、锁骨下静脉置管压塞等不良并发症。此外，有文献综述表明：锁骨下静脉穿刺刺入动脉的风险稍微高些，可能是由于扩张器扩张血管时导丝扭曲造成的。一项2002年（临床未使用超声前）的meta分析对6项对比实验（其中包括超过2000例颈内静脉和锁骨下静脉置管）进行了评估，发现：颈内静脉入路更易发生误穿动脉，锁骨下静脉导管更易出现位置异常，同时血气胸的发生率无差别。 临床实践的改变也可以影响到穿刺部位的选择，其中最突出的是超声的使用。出于解剖学上的考虑，颈内静脉的超声成像优于锁骨下静脉。颈内静脉置管的这种微小优势可影响到临床决策，尤其是对正在进行抗凝或有困难中心静脉置管史的患者。此外，大孔径锁骨下静脉导管易引起锁骨下静脉狭窄的现象导致现行的CDC指南和美国肾脏基金会推荐意见反对使用锁骨下静脉透析通路。经外周放置中心静脉导管（PICC）应用的增多也增加了人们对于血栓性并发症的认识，其中恶性肿瘤、TPN、左侧置管、肾衰是高危因素。由于担心血栓形成，目前NKF-KDOQI(血液透析临床实践指南)警告：反对PICC放置在已确定的透析通路穿刺部位的同侧。 总之，这些数据和指南建议置管部位选择的“最佳实施方案”如下： 1. 确定可用部位。避免曾手术过、已知存在血栓并发症、皮肤破损/感染或已存在医疗设备的（如经静脉起搏器）部位。左侧颈内静脉入路比右侧颈内静脉入路更易出现不良并发症的个案报道提示：锁骨下入路比颈内静脉入路更易出现动脉损伤或心包填塞；右锁骨下静脉通路更为屈曲，可能更易出现导丝扭曲导致的动脉损伤。 2. 基于防止血栓形成和感染控制的考虑，要在最后才选择股静脉做置管部位，特别是要预计长时间留置导管时。尽管现有数据并未发现股静脉部位会增加感染的风险，但是这些结果可能是由留置导管时间较短以及更多的使用PICC策略导致的。 3. 预先扫查可用部位以明确穿刺部位存在的潜在不良情况。 4. 如果放置心脏支架或大孔径置管引导器，应当考虑到左侧颈内静脉口径较小而且位置变异大、大口径留置导管易导致锁骨下动脉狭窄等这些潜在因素对置管部位选择的影响。 5. 认识到PICC置管有增加血栓形成的风险，特别是在患者存在肾衰、大口径管道左侧置管或用于全胃肠外营养（TPN）的情况下。 虽然现存的文献还不能确切评价特定的无菌行为对降低中心静脉置管感染所发挥的作用，但是这些组合措施的联合应用已被广泛而经验性地证明有效。这些组合技术包括的基本要素有佩戴帽子、口罩、无菌衣、手套以及操作前洗手，其最突出作用在密歇根“Keystone”项目中体现出来，该项目将穿刺操作者策略（帽子、口罩、洗手、无菌衣和手套）和特定的患者准备（ 氯己定皮肤准备和全身覆盖无菌单）相结合，结果发现导管相关感染发生率持续降低。 在这些组合措施中，“避免选择股静脉作为穿刺部位”以及“移除不必要的导管”影响作用最大。数据表明：中心静脉置管“原则组合”中的某些特定组分绝对没有将一个“措施组合”联合应用重要。 皮肤准备方面，受迫于一些不完整数据和有争议指南的压力，氯己定和酒精已经在很大程度上取代了聚维酮碘。主观的经验并不能区分这两种方法的差异。需要注意的是“氯己定/酒精的说明书”建议：要使用一种持续30秒的“来回式”用力擦洗方式，而不是用聚维酮碘的“由内向外”环形涂抹方式。提倡这种用力擦拭的消毒方式是因为它可渗透皮肤前5个细胞层（这里有80%皮肤菌群寄居）。 关于含抗生素的抗感染中心静脉导管，Cochrane在2013年发表的一份综述发现：使用该种导管，导管细菌定殖和相关血行感染的降低仅仅发生在重症监护病房，且对死亡率没有影响。因此，很少有医学中心常规使用含抗生素的抗感染导管。CDC指南建议：仅在要长期留置或者降低感染率的综合方法不起作用时才推荐使用含抗生素抗感染导管。 置管 已有的证据表明，按压腹部、增加胸腔内压力以及头低脚高位能够使颈内静脉增粗，类似的操作对锁骨下静脉的作用还不十分明确。不过，对两个入路来说，临床上都可以利用头低脚高位都来降低气栓发生的风险。对于颈内静脉部位，现有证据表明应该限制头部旋转的程度，因为过分的侧头会增加颈内静脉和颈动脉动的重叠。有证据表明头部处于正中位可以适度改善锁骨下静脉的充盈度。 目前还没有区分“Seldinger技术”和“改良Seldinger技术”的比较性数据。在“Seldinger技术”中，操作者使用薄壁的中空针并通过置入针内的导丝将导管置入静脉。在“改良Seldinger技术”中，操作者使用一个外有塑料套管的中空针（类似于套管针）置入静脉，一旦有血液回流，先将塑料套管顺着中空针置入静脉，然后将导丝穿过塑料套管置入静脉，再退出塑料套管。有关“Seldinger技术”的争议包括操作速度和简便性。有关“改良Seldinger技术”的争议包括易于使用测压法确定静脉和利于初学者使用。显然，与每项技术的固有特点相比，部位的选择、操作者的技能和可使用的设备似乎对置管成功率的影响更大。 多项观察性研究发现，中心静脉穿刺置管相关并发症的发生率随着穿刺次数增多而升高，经验丰富的操作者其置管成功率更高。基于这些数据，临床实践中一个操作者多次穿刺失败后最好应更换操作者或改变穿刺技术。 操作者们对于使用超声来定位血管和引导实际置管还存在相当多的争议。体表解剖标志定位方法与超声引导定位方法相比，实时应用超声能增加置管成功率，降低颈动脉误穿率并且缩短操作时间。现有资料还不足以支持超声用于锁骨下静脉，而超声用于股静脉的优劣还不明朗。 很多专业团体和指南推荐使用超声引导来完善中心静脉穿刺置管，这些团体包括上文提到的ASA、ACS、BNHS、ACEC、SSAIC、AHRQ。反对超声常规使用的争议包括：耗费时间、紧急情况下设备的可获得性以及使用不当时的不良作用。超声使用的一个重要作用是实时确认针尖的位置，因为颈内静脉可以在超声短轴切面平扫时很好的显像，穿刺针尖和针干也会显像在超声图像中。经验不足的操作者可能无法远端扫描去确定针尖位置，这可能会导致误穿颈动脉、气胸及发生其它并发症。同样，穿刺过程中注重超声成像而忽视观察病人可能会导致进针过深。超声技术的重要发展使得CDC“预防中心静脉导管相关感染指南”考虑推荐进行超声培训（ⅠB类），而CEC指南明确指出“事先培训及具备使用经验是有效使用超声技术所必需的”。 虽然没有直接的证据表明导丝应该置入血管内多深较合适，但有报道导丝置入过深相关并发症包括：腔静脉滤器移位和缠绕、三尖瓣处扭缠和完全性心脏传导阻滞。一篇以病例报告为基础的文献建议：临床实践中最好应包含评估导引钢丝的置入深度以利于扩张器和导管顺畅置入。一旦导丝置入，强烈建议使用确认步骤来明确钢丝在目标血管中的位置。但是，很少有这样的“确认程序”被高质量的现有证据证实有效，也没有相关的对照性实验研究。 现有的区分动、静脉的方法还不够完全明确（因此不被推荐使用），包括压力波形分析、血液颜色、血气分析或脉动流缺失。其他方法如荧光透视、连续心电图、经食道超声或者胸部X线，虽然并没有相应证据的支持，但是表面看起来还是由一定效果的。用TEE观察右心房被认为是确认导丝在右心房的最可靠指标。 两个最常用的确认静脉的方法是超声成像和压力测量。超声不仅用来识别血管，还可用来追踪导丝从皮肤穿刺处进入相应血管的情况。然而，这项技术并不是万无一失的。如果在血管识别时就出现错误，那么使用超声就可能不能发现最初的错误来源。此外，超声不能扫查超过5厘米深度的胸腔组织。导丝完全穿过静脉血管并抵达锁骨下动脉时可能会超出超声确认的范围。 确认导丝在静脉内的最强有力的已发表证据是压力测量。这项技术需要将一段静脉输液管连接到已置入目标血管的导管或穿刺针上。血管内压力可以通过2种方法测量：1. 垂直握住输液管并读出水柱高度来；2. 把输液管和压力换能器连接直接测压。在一份2009年的回顾性综述中，15年中有9348例中心静脉置管使用测压法确认导丝在血管中的位置，没有一例出现扩张器置入临近动脉的情况，并且作者统计到：测压法防止了有多达56例可能出现的“动脉扩张”。 选择哪种确认静脉的方法部分依赖于操作者置管技术的水平。使用“Seldinger技术”还是使用“改良Seldinger技术”能够极大地影响“压力测定”或“超声确定”的难易程度。使用“Seldinger技术”时，利用压力测定确认导丝位置必须用手稳定住血管内的针尖，或是通过置入导丝转换到塑料导管。显而易见，这种方法需要非常灵巧的手技，这可能导致穿刺失败或空气栓塞，尤其是穿刺点确认困难或者患者有自主呼吸和体动的时候。相比之下，使用“改良Seldinger技术”置管时，操作者通过向静脉内置入穿刺针外的塑料套管，然后通过此套管来进行压力测量。尽管这种方法是假定导丝穿过塑料套管终止在静脉内，但这种假定看起来是合理的；并且还未发现有在通过塑料套管测压成功后通过该套管的导丝发生错位的病例报道。 总之，现有证据不足以制定出一份“最佳操作方案”。不过，通过整合病例报道、观察实验、临床经验和专家意见，可以在这里推荐一个关于置管步骤的合理操作指导： 1. 因为误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议一定要对已置管的目标静脉予以确认（与动脉比较）。 2. 由于存在高误差，不推荐使用血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准。 3. 病例报道和观察实验研究支持使用荧光透视、导管尖端心电图描记或TEE。 4. 获得最大程度支持的两种确认方法分别是：目标血管的压力转换法（即压力测定法）和目标血管内导管的超声成像法。 5. 确认方法的选择应该依据操作者的经验和技术水平。使用压力测定法时，因为“导丝穿过穿刺针” Seldinger技术要比“针上连接导管”的改良Seldinger技术难度更大，因此可以考虑在Seldinger技术中使用超声确认法。 关于导管尖端位置存在着一些争论。当尖端位于右心房时，易导致穿孔和心包填塞，解剖研究发现心包反射可达到上腔静脉的中三分之一段。此外，通过左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺点置入的一个尖端“位置高”的导管尖端易于发生血栓，并且在锁骨下静脉导管可能形成锐角而易于穿孔。确认导管尖端没有超过右主支气管下线有助于预防导管进入心房。尽管ASA指南没有说明，但是CEC指南提供了一个根据患者高度和穿刺部位来明确置管深度的表格。 并发症和病后护理 中心静脉置管相关并发症是很多的。包括误穿动脉、血肿、血胸、气胸、主动脉损伤、腔静脉或心房穿孔、心包填塞、误入气管、导丝滞留、胸导管损伤、心律失常和导管相关感染。一篇新英格兰杂志2003年发表的综述估计：动脉误穿率在颈内静脉穿刺点和锁骨下静脉穿刺点分是6%~9%和3%~5%，气胸的发生率颈内静脉穿刺点和锁骨下静脉穿刺点分别是0.1%~0.2%和6%~11%。使用超声技术，在颈内静脉穿刺点动脉误穿率约为1%。 ASA已结案索赔数据库提供了中心静脉置管相关并发症的另一视角。一份1970年到2004年关于中心静脉置管并发症的医疗事故索赔数据分析发现，110例索赔是因为中心静脉置管相关性损伤。最常见的是钢丝或导管源性血栓（N=20），其次是心包填塞、颈动脉误穿/置管以及血胸或气胸。然而，很可能这些事件大多发生在常规使用超声技术之前，作为已结案索赔数据表明它们至少是可以部分预防的，所以置管后最好要对由置管导致的可能损伤保持高度警惕。 另一个置管后护理方面需要注意的是预防感染。每天都要关注中心静脉置管是否还需要保留，及时移除不必需的中心静脉导管可以明显缩短导管留置时间并减少感染并发症。现有文献不建议常规更换导管、常规使用抗生素软膏及常规使用导丝更换导管。 总结 中心静脉穿刺置管技术的进步、对中心静脉导管相关并发症的持续关注以及培训策略的改进已经显著改善了中心静脉穿刺置管技术。对于涉及中心静脉穿刺置管的诸多方面来说，“最佳操作方案”正在形成，其中包括操作者和置管方法的有序系统培训、统一一致的患者及操作者的无菌准备、动态和静态超声的应用、穿刺部位的循证选择、导丝位置的确认、导管尖端定位和置管后的维护保持等。 专题讲座：中心静脉穿刺置管的规范方法(宋海波) 专题讲座：降低中心静脉置管并发症(黄佳鹏博士) 2015年ASA知识更新专题链接(点击打开)： 1、ASA 2015 知识更新（十五） 动脉血气及酸碱分析—如何帮助你诊治病人？ 2、ASA 2015知识更新(十四) 心脏手术期间患者的血液管理 3、ASA 2015知识更新(十三) 产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 作者： Avery Tung 芝加哥大学麻醉及重症医学科 翻译： 赵丽佳 张丽娜 王颖（指导） 哈尔滨医科大学附属四院麻醉科 审校： 韩宁 天津和睦家医院麻醉科  哈尔滨医科大学附属第四医院位于黑龙江省哈尔滨市，是一所集医、教、研为一体的综合性临床教学医院，拥有床位3000张。麻醉科已形成以舒适医疗和加速外科术后康复为核心目标的、集各亚专科临床麻醉、麻醉恢复、疼痛诊疗的综合学科布局及麻醉学住院医师规范化培训基地。拥有手术间30间，每年完成麻醉3万例次。现有麻醉医生39人，高级职称9人；博士导师1名，硕士导师4名，培养研究生60人；承担国家自然科学基金4项，省部级课题17项；近5年平均每年发表SCI论文3篇。 点击下方“阅读全文，进入“新青年麻醉论坛”获取更多麻醉相关资讯信息！ |
|
|
