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1 导 言
2 专家介绍 3 专题分享 第三章 中心静脉透析导管 第二节 中心静脉导管的置管技巧 临床上传统的中心静脉导管（CVC）置管方法采用Seldinger技术。 Mr.Seldinger Seldinger术是由SvenIvar Seldinger于1953年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法。 经典Seldinger术的定义是：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，即为Seldinger术。 Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。 研究表明，与传统的标记技术相比，超声引导下的CVC置入术降低了并发症的发生率，使用超声所导致的误穿动脉率，血肿形成率，成功插管的尝试次数和使用时间均减少，而且第一次尝试穿刺时的成功率有所增加。无论是经验丰富还是缺乏经验的操作者，他们在超声引导或超声协助下进行CVC置入的并发症的总发生率，总成功率和成功的尝试次数是一致的。所以笔者建议，如果有条件的医院，均采用超声引导下中心静脉置管，对于带隧道带涤纶套导管，最好采用超声与DSA引导相结合的方式，这样可大大减少置管风险，减少置管过程中相应并发症的发生。 超声引导下的CVC置管方法，包括评估目标静脉（解剖和血管定位，血管通畅性），使用可用于指导静脉穿刺的实时超声，确认穿刺针、导丝和导管在静脉中的正确位置。为了达到CVC放置的最佳技术水平，需要将解剖标志技术的知识和超声引导的CVC放置的知识相结合起来。 超声探头可以放置在相对于血管的横向位置，这可以获得超声屏幕上的“短轴”视图（即血管的横截面图像）。通过将超声探头放置在相对于血管走向的平行位置，来获得“长轴”视图（即血管的纵向图像）。短轴和长轴视图可以用于超声协助和指导CVC的置入。 （超声引导穿刺血管的横截面图像）
（超声引导穿刺血管的纵向图像） 超声引导CVC置入的“六步法”
中心静脉导管置管要点 临时性中心静脉置管选择次序如下①右颈内静脉；②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。 带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：①右颈内静脉；②右颈外静脉；③左颈内静脉；④左颈外静脉；⑤股静脉或锁骨下静脉。 1、颈内静脉置管（internal jugular veincatheterization,IJVC）
以胸锁乳突肌为标志，分为前中后路三种方法。(1)前路:术者以食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌前缘中点，相当于甲状软骨上缘水平，触摸到颈总动脉搏动并推向内侧，离颈总动脉搏动外缘0.5cm处进针，针身与皮面呈30°- 40°角，针尖指向胸锁乳突肌三角处，边进针边回抽，见暗红色血后即置入导丝。前路不易出现气胸，但容易误入颈总动脉。(2)中路:以胸锁乳突肌三角顶点为进针点，该点距锁骨上缘3-5cm(约1-2横指)，针身与皮肤夹角呈30°，与中线平行指向同侧乳头，一般进针2-3cm即可入颈内静脉。中路是目前临床上最常用的进针方式，此处容易触及颈总动脉，可减少动脉损伤机率，同时颈内静脉表浅，穿刺成功率较高。(3)后路:在胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点处进针，针身保持水平位，针尖指向胸骨柄上窝。不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。
颈内静脉置管要点： （1）体位：Trendelenburg体位（头低足高15°- 30°），去枕仰卧位，头对侧转动约45°，肩下可垫枕头，此体位可保持颈内静脉充盈，并减少空气栓塞。 （2）穿刺点：目前常用为前路和中路，笔者习惯于中路。在胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头与锁骨连成的顶点处进针，方向朝向同侧乳头。 （3）穿刺深度：一般2-3cm,肥胖患者可达到5-7cm,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头较粗，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。如进针未抽到回血，可保持注射器负压，缓慢退针，有时可在退针时抽到回血。对于穿刺困难者，建议超声引导下穿刺，因为颈内静脉存在一定的解剖变异情况。
（4）导丝置入深度：根据患者身高，一般置入15-20cm左右即可，不宜过深，避免导丝进入心室，引发心律失常。在置入导丝过程中，偶尔也会有穿刺后导丝不能顺利下行的情况，常见原因包括导丝进入锁骨下静脉或其它静脉分支，也可能是导丝下行过程中遇到静脉瓣膜根部阻挡所致。还有一种情况就是在颈内静脉穿刺置入导丝困难时，可能是导丝碰到了静脉内膜嵴。静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起,其形态大多呈月芽状,游离缘较基底部为薄。在静脉角内约有19%的可见到内膜嵴,28%的患者位于颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内,这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流,也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能。此时，最好在超声或DSA引导下调整导丝方向。
（5）关于扩张管的使用：一般情况下，只需要将皮肤穿刺点入口与静脉入口之间的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、动脉鞘、静脉壁适当扩张即可，如果为单腔导管不扩张。在每次扩张前及扩张后都需要来回滑动导丝确认导丝活动度顺滑。左侧颈内静脉与左锁骨下静脉汇合形成左头臂静脉后向右侧弯曲，因此在用扩张管扩张时，不宜扩张过深，以免造成血管损伤。如出现扩张血管有异常阻力时，建议在DSA操作，进一步明确原因。 （6）带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。建议使用带止血阀的撕脱鞘，隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支，导管涤纶套距离出口2～3cm为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。左侧颈内静脉置入带隧道带涤纶套导管时，建议在DSA引导下操作。 （7）CVC置管后建议立即行胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)，颈部带隧道带涤纶套留置导管的尖端应该在右心房中上部，颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3前肋骨或第3、4前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。
（右侧颈内长期导管置入术后） 2、股静脉置管（femoral veincatheterization,FVC）
股静脉其解剖特征为： 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。 股静脉置管要点： （1）穿刺体位：患者取仰卧位，穿刺侧大腿外展、外旋30°-45° （2）穿刺点定位：在大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位于动脉的内侧0.5-1cm，针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向肚脐。股静脉多数时候是位于股动脉的内下方，而且在腹股沟不同部位，两者的关系也不一样。越靠近身体头侧，两者越趋近与“左右”关系；而越远离头侧，两者越趋向于“上下”关系。所以对于股静脉穿刺困难的患者，可靠近腹股沟韧带穿刺。对于重度肥胖或下肢严重水肿，不能扪及股动脉搏动的患者，首选超声引导下穿刺置管。
（股静脉与股动脉的关系） （3）左右股静脉的解剖存在区别，左侧髂总静脉走行时要从右侧髂总动脉下方穿过。交叉的解剖关系，就可能出现静脉被压迫，造成狭窄甚至闭塞，称为Cockett综合征。对于左侧股静脉置管困难的患者，要警惕Cockett综合征，可通过股静脉造影确诊，必要时在DSA引导下置管。
（Cockett综合征） （4）无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)，股静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。
3、锁骨下静脉置管（subclavianvein Catheterization，SVC）
锁骨下静脉置管难度较大，出现血胸、气胸、远期中心静脉狭窄率高、动脉损伤后止血困难等并发症较多，对术者手术经验要求较高，目前临床上采用较少。 锁骨下静脉穿刺可分为锁骨上途径和锁骨下途径。
（锁骨上途径）
（锁骨上途径） 锁骨上途径的穿刺点：显露胸锁乳突肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其外侧0.4cm左右处为穿刺点。针尖指向胸锁关节，进针角度约30°-40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5-4cm即达锁骨下静脉。
（锁骨下途径） 锁骨下途径穿刺点：取锁骨中点内侧1-2cm处(或锁骨中点与内1/3之间) 锁骨下缘为穿刺点针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°-30°角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4-5cm。
中心静脉置管常见急性并发症的预防及处理 1、气胸 穿刺过深损伤胸膜或肺尖，可导致气胸，气胸的发生跟术者的经验相关，超声引导下穿刺可大大降低气胸的发生率。患者有咳嗽、胸闷等症状，术后胸片检查可明确诊断，肺压缩比例<25%可给予吸氧，严密观察，不用特殊处理，等待自然吸收。肺压缩比例较大或张力性气胸，需行胸腔闭式引流术。
2、血胸 胸膜腔出血死亡率极高，见于置管过程中的血管损伤，往往跟术者操作不当有关，在超声或DSA引导下置管可减少血胸发生率，也可见于凝血功能异常的患者，术前需仔细评估置管风险。患者可出现胸痛、呼吸困难及休克征象，胸片检查可明确诊断，需行胸腔闭式引流术或急诊开胸手术止血。
3、动脉损伤 在置管过程中，因术者经验不足，术中操作不当或血管位置畸形等原因，可出现动脉损伤。超声引导下穿刺可大大减少动脉损伤发生率。误伤颈部动脉后未及时有效压迫，可出现颈部血肿，严重者可压迫气道，导致死亡。在未行扩张前发现损伤动脉，可拔除穿刺针或导丝，局部压迫15-20分钟，大多能彻底止血。在颈内静脉或锁骨下静脉置管过程中，如扩张管或导管已放入动脉，建议介入下放入动脉覆膜支架或外科手术修补，单纯拔管压迫出血风险较大。股静脉置管过程中误伤动脉，大多可以通过有效局部压迫止血，如压迫不当，可出现局部假性动脉瘤。如贯穿静脉后再损伤动脉，往往会出现动静脉瘘，可通过介入置入覆膜支架或外科手术修补。
左（颈总动脉损伤，颈总动脉-颈内静脉瘘形成） 右（股动脉损伤，假性动脉瘤形成） 4、空气栓塞 发生率低，但死亡率极高。常与置管过程中不规范操作、患者体位不当有关。致死空气量约70-100ml,临床主要症状有：突发呼吸困难、咳嗽、气紧、呼吸窘迫及休克征象。查体可闻及肺部哮鸣音和“磨轮样杂音（mill-wheel murmur）”。处理：头低左侧卧位，吸氧，经皮右心室穿刺抽气，急诊体外循环等。
5、心律失常 常见于颈内静脉或者锁骨下静脉置管过程中，导丝或导管置入过深，进入右心室后，可引起心律失常，严重者可出现心脏骤停。在置管过程中必须全程心电监护，密切观察患者心律变化，一旦出现心律失常，可拔出部分导丝或导管，并采取对症处理。 6、心包填塞 发生率非常低，但却是最严重的并发症，发生于颈内静脉或锁骨下静脉置管时。由于导管太硬且送管太深直至右心房，心脏收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），死亡率很高。患者突然出现紫绀，颈静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难；继而出现低血压、脉压差减小、奇脉、心动过速等表现。 预防：在超声或DSA引导下置管，操作前认真检查导管的质量，严禁使用劣质导管。送管不宜过深，颈内及锁骨下静脉置管导管送入的长度据病人的具体情况而定。处理：立即停止置管操作，给予氧气吸入，抽吸心包内积液。必要时进行心包穿刺引流。 7、切口出血 切口出血发生率较高，常与误伤动脉压迫不当、患者凝血功能障碍、隧道针误伤颈外静脉等原因有关。可通过局部加压包扎、局部注射肾上腺素或局部缝扎止血等措施止血。对于术前凝血功能障碍者，建议在超声引导下穿刺置管，术后采用无肝素透析或者枸橼酸抗凝，及时纠正凝血功能障碍，如出血不止，必要时需拔除导管或手术探查止血。 |
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