超声引导经锁骨下窝腋静脉穿刺置管术

目前，超声引导中心静脉穿刺置管术已广泛应用于各临床科室，对比常规采用盲探法进行穿刺，具有穿刺成功率高、并发症少等优势，2012年前后，欧美都推出了相应指南，国内外对超声引导中心静脉置管技术已有共识。

1.超声引导经锁骨下窝腋静脉穿刺置管术的意义

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临床中，医患双方对不同部位穿刺留管有不同的评价。经锁骨下窝穿刺置管因患者感觉舒适、不影响头颈部和肢体适当活动、护理方便、不易感染，患者舒适性和依从性较高而最受欢迎^[1]。但经锁骨下窝锁骨下静脉穿刺置管，与锁骨下动脉、肺或胸腔尖部以及气管等重要结构邻近，具有一定的严重并发症发生率，有国外学者^[2]报道对于较高体重指数(BMI)和扁平锁骨的患者，限制了超声显示锁骨下静脉的可视性。

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而国内也有学者研究得出结论：^[3]腋静脉作为深静脉置管的位置和使用超声引导下的中心静脉穿刺，可减少中心静脉导管相关性血流感染(central line—associated bloodstream infection CLABSI)的发生率，延长平均置管时间。因此，探讨超声引导经锁骨下窝腋静脉穿刺中心静脉置管技术具有重要临床意义。

2.解剖

腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨至大圆肌下缘成为腋静脉。腋静脉全程均位于锁骨下方的胸廓外，是肱静脉的延续。

腋静脉被胸小肌的上下缘（由近心端至远心端）分为3段，因1、2段与动脉、神经毗邻关系复杂，进针时易损伤腋动脉、臂丛神经，第3段远离胸膜顶，无胸小肌覆盖位置较表浅等优势，临床上盲探法常选第3段腋静脉做穿刺，即胸小肌外侧缘部分。国内也有学者经研究后得出结论：腋静脉第2段适合作为中心静脉置管的入路。

而使用超声引导进行穿刺腋静脉，可清晰辨认腋动脉、臂丛神经、胸膜等组织，因此穿刺位点选择的优势对比并无太大区别。

3.操作步骤

3.1 术前准备：

机器选择：索诺声便携式彩超（均可清晰显示血流及其他组织）。

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探头选择：正常成人及儿童选择高频线阵探头，体型偏胖者可选择低频线阵探头。

患者体位：患者呈仰卧位，穿刺侧上肢内收，操作者站于患者头侧时常选用右侧腋静脉穿刺。

无菌操作准备：推荐使用索诺声-立普一次性穿刺套件，无菌探头套包裹探头，探头外涂抹一次性无菌耦合剂。手术区域常规消毒铺巾。

3.2 定位及穿刺：

探头摆放：长轴或短轴进针法均可，探头垂直于血管走行方向放置于锁骨下窝，获得血管横截面图像，如下图

也可先采用短轴法将血管置于影像中央后，旋转探头，获取长轴图像进针，可见进针全程，如下图：

4.超声影像解读

短轴：表层可见胸大肌、胸小肌，靠近头侧、有搏动、管腔较小为腋动脉，靠近尾侧、搏动较小、管腔较大为腋静脉，也可使用探头加压法进行辨认。

深面可见肺部移动，注意不要进针过深意外造成气胸。

长轴：长轴图像的关键是辨认腋动静脉的区别。

同样可通过解剖位置、有无搏动、探头加压法进行辨认，或根据Doppler模式波形进行区别

动脉波形

静脉波形

同时置管时应注意避让头静脉汇入腋静脉位点：

在置管时使用长轴法观察血管，还可辅助确定导丝植入方向是否安全。

5.导管置入深度及定位

导管置入深度：

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国内学者对100例成年患者进行研究，选择锁骨中点下缘与锁骨中点内侧连线的反向延长线，距锁骨中点下缘2cm处为穿刺进针点，使用超声引导中心静脉置管深度14.70±0.74cm，到位率为94％，盲探法中心静脉置管深度14.27±0.82cm，到位率为100％^[4]。

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另有学者对295例成年患者进行研究，选择穿刺点位于锁骨下缘中点外2～3 cm区域内的纵线上，锁骨向下1~3 cm范围内，置管长度为15～19(17.26+0.77)cm^[5]。

中心静脉导管准确到位对临床诊断及治疗有着重要意义。置管深度以能进入上腔静脉为宜。应避免进入右心房或其他外周深静脉。中心静脉导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处，可通过床旁超声快速定位导管头端是否放置到位。

参考文献

[1]黄雪敏,李大亮.超声引导下中心静脉穿刺置管术的研究进展[J].报,2016,13(17):31-35.

[2]M cG rath TM，Farabaugh EA，P ickett MJ，et a1．Obesity hinders ultrasound visualization of the subclavian vein：implications for central venous access[J]．JV asc Access,2012,13(2)：246—250．

[3]黄立权,邱添,刘孜卓,等.经腋静脉穿刺可减少中心静脉导管相关性血流感染的发生[J].中华急诊医学杂志,2019,28(10):1305-1308.

[4]戴坤鹏.锁骨中点定位腋静脉置管到位率的研究[D].河北:河北医科大学,2013.

[5]高丽,郭琴,郭玲,等.超声引导下经胸壁段腋静脉置入中心静脉导管在 295例患者中的应用[J].中华护理杂志,2018,53(7):813-815.