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检查：患者神清，能平卧，头部能配合到穿刺体位，颈外静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心律齐，血压160/90mmHg，血常规及凝血检查无明显异常。 穿刺过程：平卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾，局麻，取后路及中路用7#针均未探及颈内静脉，采用带套管穿刺针中路直接试穿，带负压向下穿刺也未回抽到静脉血，推入套管针退出针芯，套管针缓慢回退过程中，回抽到静脉血；经套管针置入引导钢丝无阻力，顺利到达血管内10cm深（皮下摸不到钢丝感觉），顺利置入中心静脉导管于13cm处，退出导丝后回抽静脉血不畅、但旋转导管时有静脉血，考虑置入了左颈外静脉？ 在中心静脉导管内再次置入导丝，顺导丝继续推入中心静脉导管于17cm处，退出钢丝后，回抽静脉血通畅，确认置入左锁骨下静脉成功。缝针及敷贴固定。 讨论：1，颈内静脉穿刺一般选用右侧，左侧有乳糜导管入口，刺伤会导致严重并发症。本例右侧病变（也有患者右侧置管脱落，不得已选择左侧穿刺），选择左侧属于不得已而为之。 2，本例较胖、颈短，盲探穿刺应该是主要的手段（虽然B超定位过，但消毒将标记消失），“7#针均未探及颈内静脉”时，可由助手将患者头部固定，可能会增加成功率。 3，深静脉穿刺时向下加压、血管变瘪，很容易穿透整过静脉，但在回退过程中，静脉充盈，穿刺针可能进入血管内而抽到静脉血，此时置入导丝顺利一般应该提示成功一半，如果遇到阻力，预示穿刺失败而要重新穿刺。 4，颈外静脉也可以作为穿刺置管选择，但是颈外静脉进入锁骨下静脉前，有静脉瓣，往往回抽不畅，必须将导管置入到足够深度（患者状态不同，可以做初步测量）到达锁骨下静脉内。颈外静脉变异较大，往往穿刺、置管不顺利，成功率没有颈内静脉高，故不作为首选，一旦碰到了不要放弃。 以此抛砖，望同行赐教。 |
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