 穿刺针置入 — 触诊股总动脉有助于确定股总静脉的解剖学位置，此时可使用超声。静脉穿刺点紧邻腹股沟韧带下方，股总静脉在该处位于股总动脉的内侧表浅位置。尝试静脉穿刺前，应尽量减少压迫或解除压迫。也可嘱配合良好的患者发出哼声或做Valsalva动作，以增加静脉直径。 置入股静脉导管时使用标准引导针，还可辅以探针、套管针或微穿刺工具包。进针时一般应针尖斜面向上，针与皮肤的夹角为20°-30°。根据解剖标志定位时，应在腹股沟韧带下方1-2cm处紧邻股动脉内侧刺入穿刺针。正常情况下的刺入深度为2-4cm，但肥胖或水肿患者可能需要加大深度。如果不成功，则有序地从内侧向外侧穿刺(同时保持持续负压)，直至刺入股总静脉。在这种情况下，我们优先使用探针。注意不要将针刺入内侧的耻骨结节骨膜，以免组织或骨栓堵塞针孔。 单纯动脉穿刺是静脉插管最常见的并发症之一，但及时发现后通常并无大碍。在扩张皮下组织和静脉前，必须确认穿刺针或套管针位于静脉内。中心静脉通路操作存在一个学习曲线。经验丰富的操作者成功率较高且并发症较少。无论是有经验还是无经验的操作者，导引针穿刺次数增加，并发症发生率也增加，该发生率在2-3次失败穿刺后显著更高。如果已尝试了2次，应完全拔出穿刺针并重新评估体表标志、选择新的穿刺部位或向更有经验的临床医师寻求帮助。 使用导引针穿刺 — 使用导引针行股静脉穿刺需要： ●将导引针(18G)刺入皮肤，同时回抽注射器柱塞杆以提供持续负压。在注射器中保留少量生理盐水以最大限度减少血栓形成可有所帮助。只有施加负压才能识别导引针是否已穿入静脉，不过在进针过程中仅需持续施加少量负压(10mL注射器大约回抽1mL)。 ●引导针时常会下压但没有刺穿顺应性良好的血管壁。其最终可能会压迫血管使其前后壁贴在一起并一同刺穿，但未进入血管腔中。所以进针过程没有抽出回血的情况较常见。此时应缓慢退针并持续施加负压，观察有无回血。 ●导引针进针和退针需始终保持在同一矢量上。侧向移动已刺入的针会划破血管，故应避免。在对穿刺针方向做出任何改变之前，应先将针退回至皮肤表面。 ● 预计静脉回血会突然进入导引针内，故应稳定好手的位置，以免这种情况发生时失去通路。导引针可能会压迫血管前壁，同时刺穿前后壁而不进入管腔，所以进针过程没有抽出回血的情况较常见。在这种情况下，应在保持持续负压的同时缓慢退针。 ● 一旦穿刺成功，稳定针栓并小心移去注射器，以避免将导引针从血管内移出。各操作间要盖住针栓，并确保患者在开放针栓时呼气，以免股静脉置管过程中有空气进入。鼓励患者发出哼声或做Valsalva动作，以增加中心静脉压。  使用探针 — 3.5cm长的小口径(21-22G)探针有助于初步定位股静脉。这种技术可最大程度减少意外穿刺动脉事件中的损伤。 使用探针以协助放置导引针需要： ●与上文的大孔径针穿刺一样，插入探针的同时也应回抽注射器，但抽吸量更大(10mL注射器需回抽约2-3mL)。血液回流稳定通畅则证明探针置入了静脉腔内。 ●探针进入股静脉后回撤，注意到达静脉所需的角度和深度。也可以移去注射器，将探针留在原位，以定位血管并引导导引针穿刺静脉。当对注射器施以负压时，在同一方向上或沿着先前插入的探针推进导引针至静脉内。  使用套管针 — 套管针包括一根20G的针和套在针上的18G塑料导管，其也可用于初次股静脉穿刺。针尖露出套管尖端外2mm远。套管针(不是穿刺针)可容纳标准的0.035英寸导丝。使用套管针进行股静脉穿刺需要： ● 将套管针连接在注射器上，并如上文所述那样将其推入目标血管。 ● 一旦抽到血液，将针继续推进2-3mm以确保套管尖端位于管腔内，然后经过针将套管推入血管内。 静脉确认 — 当观察到穿刺针在超声引导下进入静脉，同时有暗红色的稳定血流进入注射器时，则可确认穿刺针位于静脉腔内。鲜红和高压的搏动性出血是提示动脉穿刺的重要但不完整的线索，它在超声引导下静脉穿刺时可以发生但不太常见。此外，缺乏这些征象也不能完全可靠地排除意外动脉穿刺。当存在去氧饱和、低血压或穿刺针位置不对时，穿刺到动脉内也可能见到暗红色、无搏动的回血。有可疑征象时可通过压力转换来确认针的位置。另一种方式是从静脉穿刺处取血样做血气分析，并将其与动脉血样做比较；但是，血气分析更加费时。 转换血压需要： ● 直接将穿刺针与压力管道系统相连。 ●也可以用6cm长的18G单腔转换导管(中途无扩张)经导丝穿入置换穿刺针。将转换导管与压力线和转换器连接，并评估监视器显示的压力和波型图。应该看到典型静脉波形。 ●没有压力转换系统时，可以在穿刺针上连接一根充满生理盐水的短静脉导管，将其垂直拉伸以测量压力，盐水高度应<10cm，并应随呼吸运动而变化。 除血压转换外，超声心动图显示通过导管冲入的生理盐水(即，FLUSH试验)据报道可证实静脉通路。使用该项技术时，经导管注入生理盐水-气体混合液，同时通过剑突下窗口显示心脏。心房变浑则可确认建立静脉通路。 不慎穿刺到股动脉时(并不少见)，退出穿刺针并按压穿刺部位5-10分钟，之后可重新尝试静脉穿刺。采用标准导管时不慎扩张和插入股动脉通常不会造严重问题。但透析导管等较大口径的导管可能会造成出血或血管并发症，如动脉血栓形成和栓塞。如果证实大口径导管插入了动脉，则应将导管留在原处并请血管科会诊。在凝血病患者中不慎将标准导管置入股动脉内时，也应考虑同样的处理。 导管放置 导丝操作 — 一旦成功穿刺股静脉，则通过穿刺针或套管针送入导丝。目前有多种导丝可用于协助静脉穿刺操作。初次静脉穿刺最常用的导丝是可弯曲的J-尖端导丝，其受青睐的原因是它在推进过程中可越过血管弯曲部并避免损伤血管。较长的导丝被用来放置下腔静脉滤器和其他静脉装置(如，支架)，有时可能需使用更专业的导丝(如，亲水导丝)。导丝应该总是在没有阻力的情况下顺畅而轻松地穿过穿刺针、扩张器或导管。推进或退出导丝过程中受到阻力的解决方法将在下文讨论。  置入导丝需要： ●放置锥形塑料导引器以使远端J-尖端变直。导引针斜形尖端和导丝J-尖端的方向可帮助确定导丝置入的方向。 ●用手控制住导丝(标准长度50cm)剩余部分，以保持无菌和避免其脱离操作区域。 ● 推进导丝仅远至所需的距离以允许通过导丝插入导管。切勿用力推进导丝，以免导丝因扭结和永久变形而损伤血管。导丝应一直能在没有阻力的情况下顺畅轻松地穿过穿刺针、扩张器或导管。导丝通过受阻可由穿刺针移位、导丝压在血管壁上或解剖结构阻挡引起。旋转穿刺针和/或导丝以调整针尖斜面或J-尖端的方向，可能会减轻导丝对血管后壁的冲击。 ●如果阻力持续存在，则抽出导丝并抽吸血液以确认针位于血管腔内。减少穿刺针相对皮肤的角度可能有利于导丝通过。放置好导丝后，将其稳固在原处并取出穿刺针。 ●抽出导丝时遇到阻力可通过同时移去穿刺针和内在导丝进行处理。持续的阻力可能提示导丝被卡住，此时需行诊断性放射影像学检查以评估导丝形态及位置。绝不能通过穿刺针抽出在移除时受阻(如，扭结)的导丝，因为导丝可能被穿刺针切断，从而使导丝造成栓塞。  通道扩张 — 中心静脉导管的直径远大于静脉穿刺用的穿刺针和导丝。插入导管时需要扩张皮下组织通道，这是通过经导丝穿入单个硬质锥形扩张器或一组扩张器来扩张皮下组织和静脉而实现。应该用轻柔的压力小心扩张皮肤和筋膜导管通道。只有软组织和静脉壁需进行扩张。过度用力和导丝扭结(特别是使用硬质扩张器时)存在引起静脉创伤的风险。 置入扩张器需要： ● 放置好导丝后，用11号刀片以可控方式在导丝进入部位做一个3mm的皮肤刺切口，以防扩张器被卡住。经导丝穿入硬质锥形扩张器，确保导丝不会再推进，也不会在皮肤出口处被拉出。为避免静脉损伤，导丝和扩张器绝不应作为一个整体被推进。导丝应作为一个固定的单轨，扩张器(或导管)经其进出。股部组织过多时可能需要向足侧轻微牵拉皮肤，以避免扩张器推进过程中导丝扭结。 ●一手刚好在扩张器栓上方握住导丝，另一手刚好在扩张器尖端上方抓住扩张器，经导丝以有力的螺旋运动推进扩张器。遇到轻微阻力是正常现象。阻力过大则可能提示皮肤切口不够大、导丝位置不当或者导丝或扩张器变形。导丝扭结在扩张器可引起血管创伤和穿刺。 ●如上文对穿刺针置入的描述一样，扩张器(或扩张器/导管鞘组)的开口应被盖住，并鼓励患者做Valsalva动作以防空气进入。仅将扩张器推送至预期的股静脉深度，不可将扩张器全部推入。撤回扩张器的同时维持导丝在血管内的位置。插入导管前，对出口部位施以直接压力以维续止血。 ●扩张软组织期间稳定地牵拉导丝有助于防止导丝扭结。在推进期间旋转扩张器常有助于通道扩张(限于圆形扩张器)。阻力可能是由导丝扭结引起，可通过继续推进导丝或将扭结处撤入扩张器来补救。过度用力和导丝扭结(特别是使用硬质扩张器时)存在引起静脉创伤的风险。  许多隧道式股静脉留置导管都是通过剥除式导管鞘置入的。为置入这些装置，通道被扩张后通过导丝置入扩张器-导管鞘组。然后移除扩张器和导丝，经导管鞘置入导管。一旦放置好导管，从导管上剥除导管鞘并丢弃。用于置入大孔径隧道式导管的扩张器-导管鞘组较硬，放置时可使用透视辅助，透视可显示扩张器和导管鞘尖端，以确保其在静脉中的位置不会过深。 将导管置于恰当位置 — 在扩张了皮下组织和静脉后，经导丝放置导管并将其置于恰当位置。 放置导管并将其置于恰当位置需要： ●经导管末端孔将导丝向后穿行直至导丝从远端端口穿出，并经导丝将导管推入静脉。 ●若导管在推进中遇到阻力，则可同时推进导管和导丝，但只能突进一小段距离，否则有可能撕裂静脉。退出导管并重新扩张通道更可取。  股静脉导管应放置15-30cm深，以使导管尖端处于下腔静脉内的正确位置，但具体深度取决于患者的体型大小。对于血液透析导管，通过导管的血液流速是最重要的因素。在股导管尖端处于髂总静脉内时，常能获得良好的血液流速。对于大多数患者，标准长度(15-20cm)的非隧道式血液透析导管即可从股部延伸至髂总静脉水平。然而，当置入长期使用的隧道式导管(如，Permacath导 管)时，将导管向更中心方向延伸至下腔静脉内常可更好地维持血流流速。现有更长的导管(长达45cm)可用于该目的。  导管冲洗和固定 — 一旦放置好导管，应通过抽血及随后应用生理盐水冲洗每个端口来确认导管功能是否正常。然后应将导管缝在合适的位置。然后应采用2-0或3-0的尼龙线或丝线固定导管。如仍有2cm以上的导管暴露在外，可将其缝至皮肤或缝至单独的导管锚定装置(常包含在导管工具包内)。应在导管出口部位上放置透明敷料以防其被污染。  确认股静脉导管的位置 与锁骨下静脉和颈静脉导管不同，非隧道式和隧道式股静脉导管都可立即使用。若导管功能不正常，可拍摄术后腹部平片以确认导管走行和导管尖端位置是否正确。虽然可以将导管尖端留在髂静脉内供短期使用，但股静脉导管的远端尖端通常应位于髂静脉汇合处以上水平。 新生儿和儿科患者可使用超声来辅助建立静脉通路，以及评估导管尖端在下腔静脉内的位置。这种方法可使辐射敏感人群避免透视，并有利于床旁导管插入。 如果股静脉导管尖端的位置太过近端(如，进入肾静脉)，可在床旁使用无菌技术调整其位置。具体方法是拆除缝线，后撤导管，并再次将导管缝至适当位置。如果导管放置得不够深或被错误置入对侧髂静脉，应在方便时于无菌条件下经导丝替换导管。虽然这种放置可能被认为并不理想，但如果导管运作良好，仍可留在对侧髂静脉内进行短期使用。谨记，导管被暴露在体外的部分不是无菌的，绝不能将其推入患者体内，即使覆有无菌敷料也不可。 |
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