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确认穿刺入静脉 — 确认穿刺针已进入静脉腔内的方法是：超声表明穿刺针进入静脉，同时看到暗红色血液稳定流入注射器。鲜红色的高压搏动性出血是动脉穿刺的重要线索，但并不具备决定性意义，医生采用超声引导时很少刺穿动脉，但仍有发生。此外，没有上述征象也不能完全排除不慎刺入动脉。若存在缺氧、休克或穿刺针位置不正，则刺入动脉时也可见暗红色的非搏动性血液回流。情况存疑时可通过压力转导证实针的位置。另外，可在穿刺的静脉里抽取血液行血气分析，并与动脉样本的血气分析结果比较，但血气分析耗时更长。血压转导方法为： ● 将针直接与压力管道系统连接。或者采用适当长度的套管针或18G单腔转导导管(不扩张)经导丝置换穿刺针。将转导导管与压力管路和换能器连接，并评估监测器上的压力和波形图。穿刺成功时应看到典型的静脉波形。 ●如果没有压力转导系统，则可将灌满生理盐水的短静脉导管与穿刺针相连接，并使其处于垂直位置来测量压力，压力值应该接近预期静脉压力，并随呼吸变化而变化。 稳定顺畅的血液回流证实穿刺针在静脉血管腔内。此时应稳定针栓，并小心地移去注射器，以防穿刺针脱离血管。应在各操作间隙中封闭针栓，以防空气进入血液。可鼓励患者发出哼声或做Valsalva动作来增加中心静脉压，且针栓开放操作应在自主呼气时完成，以免空气进入血管。如果不慎误穿入锁骨下动脉，则可退出穿刺针并在穿刺部位按压5-10分钟。高举同侧手臂过头可能有助于压迫动脉。如果证实导管插入了锁骨下动脉，则应将导管留在原处并请血管科会诊。 导管置入 大多数导管和其他中心静脉装置均采用Seldinger方法置入，即应用置入血管的导丝来引导血管内装置置入。1953年，Seldinger率先介绍了采用导丝技术的动脉插管，随后静脉穿刺操作也采用了该方法。 导丝操作 — 锁骨下静脉穿刺成功后就应从穿刺针或套管针中送入导丝。可辅助静脉置管的导丝很多。最常用于初次锁骨下静脉置管的导丝是可弯曲的J-尖端型导丝，这是因为它能在推进过程中通过弯曲部并最大程度减少血管创伤。 相比其他通路部位(颈静脉、股静脉)，锁骨下静脉置管(尤其是右侧)中最容易出现导管位置不正，其原因是导丝放置偏差。头部位置可改变锁骨下静脉与锁骨的位置关系，可能会影响导丝置入。 穿刺针的针尖斜面方向与J尖端的方向都会影响J尖端型导丝的通过。应在锁骨下入路时使针尖斜面朝向尾侧，锁骨上入路时使针尖斜面朝向内侧，这有助于导丝从锁骨下静脉进入上腔静脉。同样，插入导丝时使J-尖端朝向尾侧可提高导丝放置的正确率。 置入导丝后面部疼痛一般是提示导丝进入了颈内静脉。导丝置入过程中用手阻断同侧颈静脉或许能减少导丝误入颈静脉的几率。 必须在没有阻力的情况下推进导丝，使其轻松顺畅地穿过刺针、扩张器或导管。导丝推进或退受阻的解决方法将在下文讨论。 导丝的置入方法为： ● 套上锥形塑料导引管拉直远端J-尖端。调整针尖斜面和导丝J-尖端的方向有助于引导导丝置入。  ●用手稳定操控导丝的剩余部分(标准长度50cm)，以保持无菌，并避免其从操作区域掉落。 ●导丝推进深度仅需达到经导丝置管所需的深度。导丝(和导管)的置入深度一般不需要超过20cm。房腔交界处到右锁骨下静脉穿刺位点的平均距离为18cm，到左锁骨下静脉穿刺位点的平均距离为21cm。这些平均距离因身材而异。亚洲的一项研究显示，心房-上腔静脉交界处到右锁骨下静脉穿刺位点和左锁骨下静脉穿刺位点的平均距离均稍短，分别为14cm和17cm。导丝推进过深时有导丝置入心内或下腔静脉的风险，这可能会引起心律失常、穿孔或套住其他血管内装置。 ●切勿强行用力推进导丝，因为这可导致导丝扭结和永久变形，并有损伤血管的风险。必须在没有阻力的情况下推进导丝，使其轻松顺畅地穿过刺针、扩张器或导管。导丝穿行受阻的原因可能是针脱离血管、导丝到达血管壁或解剖结构阻挡。旋转针和/或导丝以调整针尖斜面或J-尖端的方向可能会减轻后部血管壁对导丝的阻挡。 ●阻力持续存在时抽出导丝并抽吸血液以确认针位于血管腔内。减少针与皮肤间的角度可能有利于导丝穿行。导丝放置到位后就要将其牢牢地保持在原位，并移出穿刺针。 ●若抽出导丝时遇到阻力，则可同时移去留置导丝和针。持续性阻力可能提示导丝被卡住，此时需要诊断性放射影像学检查来评估导丝形态及位置。从穿刺针中撤回扭结的导丝可导致导丝断裂，造成栓塞。 扩张通道— 中心静脉导管的口径比静脉穿刺针和导丝大得多。插管时需要扩张皮下组织通道，方法为经导丝穿入一个硬质锥形扩张管或一组扩张管来扩张皮下组织和静脉。扩张皮肤和筋膜导管通道时应小心地轻柔地施加压力。只有软组织和静脉壁需要扩张。用力过度和导丝扭结可能会引起静脉创伤性，应用硬质扩张管时尤其如此。用于置入大孔径隧道式导管的扩张管-导管鞘联合装置较硬，置入中应采用透视协助，以便显影扩张管-导管鞘的尖端，确保其不会过度深入静脉。 
● 放置好导丝后用11号刀片在导丝进入部位的皮肤处做一个受控的3mm刺切口，以防扩张管卡顿。经导丝穿入硬质锥形扩张管，要确保导丝不再推进，也不会从皮肤出口处拉出。绝不能整体推进导丝和扩张管，以免静脉损伤。导丝应作为移动扩张管(或导管)的固定单轨。在扩张管通过组织平面时，侧向牵拉皮肤有助于施加张力和避免导丝扭结。 ●医生应一手在略高于扩张管栓的部位握持导丝，另一手在扩张管尖端上方抓住扩张管，以有力的螺旋动作沿导丝推进扩张管。轻微阻力属正常情况。阻力过大则可能意味着皮肤切口不够大、导丝位置不正或者导丝或扩张管变形。导丝在扩张管中纽结可引起血管创伤和刺伤。 ●和上文中的穿刺针置入操作一样，扩张管(或扩张管/鞘管联合装置)的开口应加以遮盖，并鼓励患者做Valsalva动作以防空气进入。 ●扩张管只应推送至预期的锁骨下静脉深度，不可将扩张管全部推入。使用锁骨下穿刺点时，仅需将扩张管推进3-5cm，具体取决于患者的颈部厚度。 ●撤出扩张管，血管内的导丝保持不动。在插入导管前，对出口部位直接施压保持止血状态。在扩张软组织过程中持续牵拉皮肤有助于防止导丝扭结。一边推进扩张管一边旋转通常有助于通道扩张(仅限于圆形扩张管)。阻力可能与导丝扭结有关，此时可将导丝向前推进或将扭结导丝回撤至扩张管内。用力过度和导丝扭结可能会引起静脉创伤性，应用硬质扩张管时尤其如此。 很多隧道式锁骨下静脉留置导管都是通过剥除式导管鞘置入。放置这些装置时，应在扩张通道后将扩张管-导管鞘联合装置经导丝置入。然后移除扩张管和导丝，并从导管鞘中置入导管。放置好导管后从导管上剥除导管鞘并丢弃。 导管置入— 扩张皮下组织和静脉后，经导丝置入导管并放置在恰当位置。  将导管置入恰当位置的步骤包括： ●将导丝从导管前端开口穿入，从导管后端开口穿出，随后沿导丝将导管推入静脉。 ●若导管经软组织通道推进时遇到阻力，则可在头2-3cm中同时推进导管和导丝。在导丝不慎扭结时进一步推进可能会损伤锁骨下静脉。此时退出导管并重新扩张通道更为可取。 理想的插入距离因患者体型和解剖位置而异。不论是在上身的哪个部位行静脉置管穿刺，导管插入深度都不应超过20cm，以便尽量减少导管误入心脏内的风险。大多数成人的初次插入深度应为：右锁骨下静脉导管16cm，左锁骨下静脉20cm。有一些公式可基于身高计算插入深度，但尚无严格对照的研究支持应用此类公式。极少数病例报道提示，导管尖端置入心内可能会引起心包填塞。 与右侧导管不同，从左侧插入的导管在进入上腔静脉之前要通过头臂静脉成角。用于血液透析或肿瘤学导管孔径较大，在透视引导下推进可最大程度降低中心静脉撕裂的风险。并发症的风险与导管对上腔静脉冲击的角度相关。从左侧插管时，置于心包反折上方的导管常常紧靠上腔静脉薄弱的侧壁，有引起侵蚀和穿孔的风险。因此，左侧置管时的插入长度必须适当，使其与上腔静脉长轴平行。这可能需要导管尖端置于右心房上部。还需牢记，导管尖端并不固定，其会随着头和手臂运动及体位改变而移动2-3cm。 导管冲洗和固定 — 放置好导管后应证实导管功能正常，即从导管抽血并用生理盐水冲洗每个端口。固定导管时可将其缝在(用2-0或3-0尼龙线或丝线)皮肤上。如有2cm以上的导管暴露在外，则可将其缝在皮肤或单独的导管固定装置上(导管包里常有)。应在导管出口处放置透明敷料，以免污染。  确认锁骨下静脉导管的位置 确认锁骨下静脉导管尖端位置的方法包括胸片、透视及经食管超声心动图检查(常在置管过程中应用)，它们可单独使用或联用。胸片和透视最为常用。一般来说，只要导管尖端位于大静脉中，导管就功能良好。而导管尖端位置不够理想可能与迟发并发症有关。 锁骨下静脉置管完成后，应在使用前确认导管和尖端的走行路径和位置。采用透视引导置管时一般不需要拍摄胸片，除非临床高度怀疑气胸/血胸。若未应用透视，那么我们会在不危及生命的情况下拍摄操作后胸片。如果需要立即使用导管，则可通过中心静脉压的转导、中心静脉波形或超声来确认静脉位置(但不能确认导管尖端的位置)。目前正在研究以床旁超声来确认导管位置和检测气胸的方法。 导管尖端的最佳位置仍有争议，尚无对照研究。颈静脉导管远部尖端应位于上腔静脉下部。为尽量减少心脏并发症风险，一些指南推荐导管尖端置于右心房外、心包反折上方。胸片上的右上心界不能可靠地确定右心房位置。隆突与右气管支气管角是可靠的心包反折标志，通常应该将右侧导管置于该点上方。 位置不正在锁骨下静脉通路中比较常见，通常与开始时导丝放置位置错误有关。静脉系统内的导管异位时，在紧急情况下仍可使用，但应该尽快重新放置。而导管意外置入锁骨下动脉时必须请外科会诊。 ●如果锁骨下静脉导管尖端置入过深，则可采用无菌技术在床旁重新定位。拆除缝线，回退导管，并再次将导管缝至适当位置。 ●如果导管深度不足或者误置入对侧锁骨下静脉或颈内静脉，则需在无菌条件下经导丝重新置管。导管留在体外的部分并未处于无菌状态，绝不应推入患者体内，即使有无菌敷料覆盖。  |
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