深静脉穿刺的13个要诀

随着超声可视化技术进入临床，麻醉技术也在随之发生变化。如，传统上，进行深静脉穿刺针尖要对着病人右脚尖或者乳头方向。但是，超声引导穿刺，如果麻醉医生站于头侧，持针和操作探头可能都不方便，很多同行选择站于病人头部一侧。这样问题就来了，随着可视化技术的引进，几乎可以肯定的说，虽然似乎我们对解剖的认识更深刻了，实则基本的穿刺手感和对解剖比邻关系的认识能力在下降——少了超声，很多人不会干活了。我不是超声可视化技术的反对者，相反，我非常支持可视化技术对医学技术的推动作用。重点是，我们在应用超声可视化技术的同时可能导致我们的基本技能退化。如果有一天没有电了、机器坏了，或者处于野外或战地，没有超声怎么办？

今天，我们重新捋顺一下深静脉穿刺的要诀。有了这个基础，超声可视化就是识图和确认的作用。

穿刺流程及细节如下：

1.站位

以全麻下右侧颈内静脉穿刺为例（由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤，不建议左侧穿刺，除非是紧急抢救生命的情况）

病人平卧，头部左倾30~45度，右肩部垫5~10cm厚小薄垫子（使头部最高点在胸部最高点水平面以下），站于病人头侧，面部正对病人双脚尖中点。

2.摆操作台

以右势手为例，将穿刺台放在病人头部右侧位置；将穿刺包放在穿刺台上（注意此时不打开包，刷手后，由护理同事帮忙打开）。

3.血管定位

颈部解剖层次多，组织结构密集。在复杂的颈部结构中，如何准确定位深静脉是我们的目标。

在定位深静脉过程中，大脑中迅速过一遍周围结构，手上快速识别、确认主要结构是穿刺深静脉的第一步，也是最重要的一步。

根据我们的经验，由于颈总动脉、颈内静脉和迷走神经共同包于颈动脉鞘内，以动脉为定位标志成功率较高。

动脉解剖：无名动脉向右后外侧上斜行至胸锁关节的后方分出右颈总动脉和右锁骨下动脉，确认右颈总动脉的位置是确认动脉的第一步。至于右颈总再分为右颈内和颈外动脉后，走行可能稍有变化，影响不大。右颈总再分为右颈内和颈外动脉是在甲状软骨上缘水平，而深静脉穿刺入针点在这个水平以下（人体的尾端）。刚才说到的颈外动脉，在定位的时候，我们还要用它一次，因其在下颌角下方较表浅，很容易摸到，虽然颈总动脉分叉为颈内及颈总，总体还是处于一条直线上，所以，选下颌角下缘动脉搏动为“两点一线”的第一点。那么，第二点在哪里？由于无名动脉上行过程中，在胸骨上窝处紧邻气管，所以，我们可以将胸骨上窝气管旁开1cm作为“两点一线”的第二点。至此，动脉定位完毕。

静脉解剖：颈内静脉与颈总动脉伴行，位于颈总动脉的前外方。体表投影位置，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角区内，颈内静脉与颈总动脉沿静脉回流方向逐渐分开，也正是我们最佳穿刺点。所以，我们经常将穿刺点选在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角顶点的下方（尾侧）1cm处。

血管定位动作一共进行两次，不要进行多次无意义的定位，反复定位易受戴手套和消毒液的影响。徒手定位：找到动脉走行位置，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方（尾侧）1cm处、动脉外侧1mm（毫米）处为进针点。戴手套定位：重复徒手定位，这步是非必要步骤（有些时候，戴手套后如遇到血压低的情况，可能摸不清动脉，重在之前的徒手定位，建议用记号笔标记穿刺点）。

4.刷手、穿手术衣

按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。

5.摆盘

由护理同事帮忙打开穿刺包外包装（以一次性中心静脉穿刺包为例）；

操作者徒手打开内包装、戴手套；

将消毒用物放在操作者视角的无菌操作台右侧；将穿刺针等放在无菌操作台左侧；将针线放在中间区域。

细节决定成败！完善的站位和摆盘最大的好处就是，减少了操作中转身引起的手部位置移动和不必要的重复动作。

6.消毒

按照标准消毒范围，深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12CM。注意，消毒范围应将颈内静脉入路、锁骨上静脉入路、锁骨下静脉入路三个穿刺点进行消毒，以供颈内静脉穿刺失败选择。三个穿刺点连在一起的消毒范围：颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床；上至下颌角耳垂区域；右肩至肩峰；右锁骨下12CM。

7.准备穿刺针和检查导管

由护理同事帮忙将生理盐水或者肝素水倒入相应的小格内；

探测用的5ML注射器抽取上述液体冲洗导管；

探测用的5ML注射器抽取上述液体2ML备用；

连接好穿刺针和专用穿刺注射器，并抽取上述液体2ML备用；

8.穿刺

第一步，探查、确认静脉位置，按照上述站位和预先确定的动脉，右手持以探测用的5ML注射器，30°~45°进针，针尖指向胸锁乳突肌锁骨头。这一步需要注意的是，一旦针尖完全进入皮肤，无论进针或退针全称需要保持适当的负压；进针深度依病人胖瘦而不同（一般1~3CM）；如第一针探测无血，针尖向右侧扇形探查，每次移动5°注意针尖实际位置不能超越胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，一旦超过将增加气胸、神经损伤、锁骨下动脉损伤几率；如外侧无法探及静脉，针尖向内侧扇形探查，但不可越过进针点位置的矢状线（针尖不能有向内侧的动作，因已经无限接近动脉，一旦针尖向内侧，将有机会刺破动脉，形成局部血肿，增加再穿刺难度）；越靠近颈内动脉外侧缘，成功率越高；一旦探及静脉，穿刺针即停止进针或退针动作，继续回抽一定血液，观察血液颜色为深红色（暗红色），并感受注射器柄是否有顶手的感觉，如有顶手感觉，应高度怀疑为动脉，此时应牢记入针角度和深度；如无法判断是否为静脉，可断开针头和注射器，血液淌出或不流出一般为静脉（需要结合当时病人心脏、血压及血管情况判断），血液涌出，明显具有一定压力并颜色鲜红一般为动脉。

再次提醒：一定牢记穿刺深度和角度。在穿刺过程中，左手不必要用力按压局部组织，避免压瘪静脉，人为增加失败率。在穿刺成功以后，左手即可离开按压位置，牢记即可。对于穿刺点的出血问题，不必过于担心，静脉不会流血过多，也无需擦掉血液，流血的穿刺点可作为指示标志。

第二步，右手握连接好穿刺针和专用穿刺注射器，穿刺针斜面对着天花板；

以之前成功探及静脉的角度穿刺，同样的，一旦针尖完全进入皮肤，无论进针或退针全称需要保持适当的负压；

注意，由于穿刺针较探查注射器长，往往会导致认为的穿刺角度变小的情况，要注意穿刺角度是否与探查注射器进针角度一致，经验性的做法是刻意抬高一点针尾穿刺；

如第一针不成功，同样的注意事项，在同一针眼重复探查针的动作；

穿刺针一旦进入血管，如此时是进针过程中回抽有血，可降低针尾继续向前1MM，如为退针过程中回抽有血，应保持注射器静止不动。

这里重点提醒：扶针的左手不要动！这里的用词是“扶”，只要保持注射器不掉下来，不改变角度即可，切记不可手握或者抓注射器，否则很容易人为改变穿刺针位置。

9. 置入导丝

再次提醒，操作者身体继续保持穿刺姿势，仅右手抓取导丝。

将导丝对准注射器针尾后，左手用两指捏紧穿刺针，同时推入1CM导丝；

置入导丝动作需要单独提出来：导丝进入1CM以后，右手大拇指松开按压的导丝，向后拉塑料导丝壳4~5CM，而后，右手大拇指按压导丝，整体向穿刺注射器推进，注意此时仍需要左手用两指捏紧穿刺针直至导丝置入完毕；

导丝上的刻度，第一个是单线黑色标记（距离导丝前端10CM），第二个是双线黑色标记（距离导丝前端20CM），第三个是三线黑色标记（距离导丝前端30CM）；

置入导丝的深度为，第三个刻度（三线黑色标记）刚刚进入穿刺针尾部3~5CM即可。

10.退出穿刺针

右手捏紧导丝，保持导丝与病人相对固定，并给导丝一个向前的力量，但是不向前进；

左手食指抵住穿刺针眼附近皮肤，其余手指退出穿刺针即可。

用一块纱布压在（盖在穿刺点，防止流血）

这一步的要点是，保持导丝相对病人不动，勿深，勿浅。

11.阔皮

将阔皮器沿导丝推至病人皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧阔皮器沿穿刺角度推进1~2CM后退出。

这一步的要点是，保持导丝相对病人不动，勿深，勿浅。阔皮器进入皮肤过程需要转一定角度，边转边进，一般阔皮器转60°~90°即可到达目标，这一步迅速完成，避免浪费时间。

用一块纱布压在（盖在穿刺点，防止流血）

12.置入导管

将导管沿导丝推至病人皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧导管沿穿刺角度推进。

置管深度：标准身高的男13~15CM，女12~14CM，小儿5~8CM

置管到达目标深度后，退出导丝（将导丝后端送回导丝壳，与置入导丝过程相反操作即可）

这一步的要点是，动作要快，置管完成后，尽快封闭导管后端（避免空气进入或者流血）。

13.固定导管

安装卡扣后（我们一般称为“小飞机”），将卡扣相应位置皮肤固定缝一针在卡扣上即可。

这一步需要注意导管尾端合理放置，防止自行脱出。

操作整体要诀是：

解剖结构烂熟于心，迅速判断解剖结构是否正常；

减少多余无用动作，以留给穿刺操作更多时间；

站架要稳，仅手部操作；

穿刺过程一定要慢，穿刺针进出组织的速度控制在1CM/S或以下为宜；

穿刺过程全程带负压；

谨记操作规范。

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