颈内静脉穿刺

1.首先就是穿刺点的定位问题：一般是选择中路的占到大多数，操作者是先触摸颈动脉，在颈动脉的外侧约0.5cm且与喉结平齐处作为穿刺点，
2.最好是一次成功，因为临床上经常碰到两次或多次穿刺导致的静脉渗血，透析后形成血肿等，万一误穿动脉一定要充分按压，并且最好无肝素治疗，否则很容易形成血肿，这点对初学者很重要，务必注意！
3.穿刺抽出血液的鉴别，一定要注意静脉血颜色深红，而不是鲜红，再就是血液在注射器的压力变化，不象动脉压力比较大，误入动脉后放开注射器会出现自动后推现象，去除针筒后可以见到一小血柱直往外喷
4.导丝进入深度的确定，可以穿刺前比划下，进针时注意不要太深，否则引起心律失常，有条件的可以在X光下操作
5.退扩张器、导丝的时候一定要注意不要让导丝碰到脏衣物，因为导丝相对比较长，有弹性，很容易碰到脏的工作服
6.导管方向的确认，注意让较长的静脉端靠近身体中轴线
7.事前清楚出现并发症的处理，比如万一出现气胸血胸、心律失常等，知道应该如何处理，初学者最好有上级医生在场指导，
8.注意左侧插管和右侧解剖位置的区别，以及进管深度；还有临时插管和永久插管的区别。
9.一点小技巧：就是先用5cm的注射器试穿，成功后先不要急于拔出，而是用穿刺针紧贴着5cm针头进行穿刺，成功率会很高，这样也大大降低了因穿刺针误穿动脉引起血肿的风险。但是大前提是你必须确认起初试穿到的一定是颈内静脉
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1.体位：肩部垫高，头偏向对侧。
2.进针点：胸锁乳突肌两头交点的内角比较易穿而且安全。
3.方向：对着乳头或者胸锁乳突肌锁骨头的内侧。
4.角度：15－30
5.深度：大概10ml注射器的3/4.
体会：
1.最好先触摸颈内动脉，把它压向内侧。
2.要先用注射器试穿成功后记住进针点和方向角度再用穿刺针穿。
3.穿中时回抽应该很顺，偏暗红色，如果鲜红色并且血从穿刺针尾部流出应该警惕穿中动脉或者患者中心静脉压很高。万一穿中动脉要迅速拔针压迫。（一般问题也不大）
4.左手固定穿刺针右手做置导丝置管等操作。退导丝的时候把

它推进原套管避免污染。
5.置管深度一般13－15cm，根据病人的脖子胸廓长短调整。穿后可以照胸片了解，避免管置入右心房。
6.准备好盐水穿后通过肝素锁把管内的血冲洗干净，把少量的气泡抽出。
本人曾遇到过的情况：3次穿中动脉，有一次血沿着输液管上升。一次穿中臂从，患者有右上臂电击感，一次穿后患者说不处话来，但过了两个小时就缓解了不知道什么原因。气胸倒没有试过。
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1注意避免反复穿刺/尤其应注意反复穿刺时不要将针头在病人体内随便转向.因尖锐的针尖斜面可像一把手术刀,不小心在动脉/等上哗啦一口子可就.......穿刺不到血管时应将针退出到皮下重新选择方向笔直进针
2 穿到血管后进导引时最关键的是固定.手要固定牢靠,推荐将持针手靠到病人身上以免针尖部位移动滑脱,具体就请大家自己体验罗.
3进导引时要注意到刚出针尖时最重要,如在2做好的情况下一般能顺利进入.如不顺里切忌暴力,那可就将导引给废了.重新调整位置到回血通畅再来!
4 再次强调体位的重要性,尤其是头颈位置.穿刺失败时请再检查体位好不好.不好就摆正再来
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2．颈内静脉　起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
⑴前路　病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
⑵中路　在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
⑶后路　在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。