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中心静脉穿刺置管是内科医生必备的基本功之一，是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及静脉内高营养的重要手段。穿刺径路有颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。颈内静脉是最常用的中心静脉入路之一，因为其方便穿刺，且总体并发症发生率低。但如何有效提高颈内静脉穿刺成功率，减少各种并发症仍然是临床医师的关注重点。 · 各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重且无法做周围静脉穿刺的患者。 · 需接受大量快速补充血容量或输血的患者。 · 需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。 · 经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。 · 利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。 · 需长期多次静脉取血化验及临床研究。 · 对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作。 对于颈内静脉穿刺的患者，如果右侧穿刺失败（尤其是穿刺过程中穿刺到动脉的患者）应慎重穿刺对侧，因为若双侧均穿刺出血肿的话，可能导致压迫气道，严重可致窒息。颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。颈内静脉分为三段。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下两段。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖。上部位于胸锁乳突肌内侧；中部位于胸锁乳突肌两头组成的三角之后；下部在胸锁乳突肌锁骨头之后。颈内静脉穿刺首选右侧，原因为右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线；右侧胸膜顶低于左侧；右侧无胸导管。平卧位，去枕或肩下垫枕，头转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。
1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈 30°～40°，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈 30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入 2～3 cm 即入颈内静脉。优点：一般选用中路穿刺。此处可触及颈动脉，减少误穿动脉的机会。此处颈内静脉较浅，穿刺成功率更高。缺点：遇有肥胖、小儿或胸锁乳突肌标志不清楚的患者，可能存在穿刺困难。3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下 1/3 处，约锁骨上 5 cm 处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。确定穿刺点后（颈短者穿刺点偏上），局部麻醉，先用 5 mL 注射器试穿成功后，换用中心静脉穿刺针，针头斜面朝上，针身与皮肤成 30°～45°（肥胖症进针角度可更垂直）。边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，回血通畅时，固定穿刺针的位置。经穿刺针插入导丝，退出穿刺针。沿导丝扩皮，扩皮充分后拔除扩皮管（必要时小刀扩皮）。将导管顺导丝置入血管中，同时将导丝撤出，一般导管插入深度为 12～15 cm。将装有生理盐水的注射器分别连接导管的各腔，在抽吸回血后，向管腔内注入 2～3 mL 生理盐水，锁定卡板，取下注射器，肝素帽封管。将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，无菌敷料固定覆盖。注：1）置入过程中监测心律，避免置入过深导致心律失常；2）扩皮过程中注意避免将导丝误带出；3）回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。 ① 颜色：一般动脉血颜色偏红，而静脉血颜色偏暗。但需注意单纯用颜色区分可能判断失误。患者如果血氧分压较高（如全麻后的患者），静脉血在光线明亮处也显得很红；如果患者血氧分压很低（如心衰患者），动脉血在光线较暗处也显得很暗。② 血气分析：一般动脉血 PaO2 在 80～100 mmHg 之间，SaO2 > 95%；静脉血 PvO2 在 40 mmHg 左右，SvO2 在 75% 左右。血容量不足时，血管塌陷，穿刺进针时可能推移血管壁进一步压迫血管而抽不到回血，极大的影响穿刺和导丝置入，往往是针尖穿透血管再回退时抽得回血。对于休克或者血容量不足患者头低脚高位可以增加血管的充盈度，提高穿刺成功率；最好进行超声定位和引导；进针尽量平行于血管，进针和退针不能过快，缓慢推针，进退时要保持负压。在穿刺过程中，确定动脉搏动后，非穿刺手不要再压迫血管，否则静脉管腔易被压瘪，增加穿刺难度。多与误穿动脉或凝血功能异常相关。误穿动脉时应拔针并局部压迫止血至出血停止。凝血功能异常或血小板减少的患者，病情允许可在穿刺前纠正相关异常。如穿刺后形成血肿，可用 B 超明确是否存在瘘口，若有瘘口，可在 B 超探头定位下压迫并封闭瘘口。若形成动静脉瘘，需请血管外科会诊，评估是否要外科手术治疗。 当导管放置过深时，可能导致危及生命的并发症，如心律失常、心脏穿孔和心包填塞等； 导管尖端位置过浅时，CVP 测量可能不准确，且深静脉导管容易滑出或导管的侧孔移位至皮下，引起药物外渗、组织损伤、出血等。 导管尖端应位于右心房与上腔静脉交界处。对于大部分成人，右侧颈内静脉置管深度为 12～15 cm。一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。 导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行 X 线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 X 线透视下重新调整导管位置，如不能纠正，可将导管拔除并在对侧重新置管。 穿刺时回抽为气体时提示可能出现气胸，术后可常规行 X 线检查，以便及时诊断。发生气胸后，可请胸外科会诊协助诊治。 可能与针尖朝向异常或进入血管分支有关，可通过旋转针尖或超声评估血管情况解决。
有时也可出现于针尖不在血管内，与穿刺过程中针尖移位有关。此时回抽不见回血。可重新调整针尖位置至回血通畅，重新送入导丝。若调整后仍无法送入导丝，需重新穿刺，不可暴力置入。 血容量低的患者，穿刺过程中，少量空气可能经导管或穿刺针进入循环内，大多不引起严重并发症，放置导管前嘱患者屏气，减少气栓发生率。总之，颈内静脉穿刺置管技术的熟练掌握需要多加练习，总结经验，希望大家都可以成为穿刺小能手。
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