认知治疗：当治疗关系破裂时发生了什么？

编者按：

今天无意中翻出这篇五、六年前学习认知行为治疗（CBT）时译的一篇文章，关系的问题及处理，拿出来和精神分析比较一下，还是挺有意思的。

摘要：

行为的和人际间的困难在认知治疗中的呈现是很普遍的，他们提供了独特的机会去评估和修正病人的信念和假设。在治疗中关系的破裂能够呈现一个连续的统一体，从一个简单的误解到更慢性和复杂的问题。它能够在病人的改变中扮演一个强大的媒介，并且能够促成作为治疗关系的一部分的治疗师的改变，它能够影响到治疗结果。

关键词：认知治疗；治疗关系

治疗的进程，就像是现实中的爱情，并不总是滑顺。治疗关系为改变计划扮演了一个强有力的媒介。在治疗中的困难呈现是很普遍的，它们能够发生在几个不同的方面，并且不应被忽视。问题的识别会很困难，治疗师应当保持警惕。有时，治疗关系的破裂是显而易见的。然而，有些问题很难被识别，治疗师需要保持警惕。在治疗关系中的协作困难可以在两个阶段被考虑：评估权衡所存在的问题并进行概念化的阶段，以及与病人合作分享他们的困扰并试图解决这些问题的阶段。

治疗关系

 “认知行为技术的效能在很大程度上依赖于治疗师与病人的关系。治疗关系有赖于治疗师的温暖、精准的共情以及真诚。没有这些，治疗就变成‘骗人的把戏’”。

任何心理治疗的核心条件，也就是共情、理解、真诚、尊重、一致和无条件、非侵占性的积极关注，是在任何的治疗工作能够进行之前就必须具备的。如果病人感到没有被理解或者被尊重，他的内心世界不可能与其他人分享，不合逻辑的想法也不会被透露。认知治疗经常被理解为是治疗中一种高技术的形式。传统上，认知治疗看上去较少地关注其他的心理治疗的基础-治疗关系。在很多方面，从治疗关系的角度来说，与其他的治疗模式相比是有一定的差异的。它经常通过一种更加明确和合作的方式，与此同时未必是治疗的中心，能够在治疗服务中积极地运用。

以认知为基础的心理治疗在临床中的应用

在认知治疗最近的工作是将治疗关系列于最前，尤其是针对有长期困扰的病人，治疗关系是被核心关注的。压倒一切的证据显示，任何形式的治疗或病人的问题，在治疗早期，一个强健的治疗联盟预示着有好的结果。作为治疗中积极的组成部分，治疗关系中的人际进程是一个正在成长中的模式。人际治疗（IPT），来自于精神分析及其附属理论的集合体。和认知行为治疗（CBT）一样，是一种聚焦于“此时此地”的有时间限制的治疗。从这两种流派中，治疗师呈现出一种积极的、非中立的、支持性和希望性的立场。IPT是兼收并蓄的：如果问题是丧失的一种，病人会被提供改良的动态治疗；如果是社会技巧不足则通过行为治疗；或者如果是与病人的亲密关系相关的问题则提供以家庭/婚姻为基础的技术；IPT通常处理当下而非过去的人际的关系，聚焦于病人当下的社会背景，尝试改善症状和社会机能障碍，而非个性的持久方面。CBT和IPT能够被应用于不同年龄的团体中，不同类型的情绪和非情绪障碍，以及长程治疗中。

治疗联盟破裂

Safran和Sega将治疗联盟“破裂”定义为治疗联盟的质量紧张或受损的任何形式。破裂可以是从治疗中一个简单的误解，到一个影响整个咨询的更慢性的问题的连续的过程。有时候，治疗关系的破裂是显而易见的，然而，其他的破裂是更特定或微妙的。并非所有的病人适合认知治疗，或者至少一些是需要高度改良的形式的。Safran和Segal和Dryden及Feltham分别发表了帮助评估病人是否适合分别的、短程的认知治疗及短暂治疗的短问卷。

表1：治疗联盟破裂的常见征兆

以病人为基础	以治疗师为基础
低出席次数、迟到	渴望结束治疗并将病人标签为“无法治疗的”
很难识别或挑战想法	渴望改造病人，告诉他们该做或想些什么
不做家庭作业或继续完成任务在治疗之间	施舍性地、傲慢地或剥夺权利性地对待病人
抱怨治疗师或感到治疗没有帮助	过度卷入，变成一个“拯救者”，给予不切实际的保证
屡次回避议题并在每周都处于新的危机中（对计划回避）	羞于承认错误并不愿接纳病人认为治疗没有帮助的建议
拒绝信任治疗师	与病人的困难共谋
对治疗师表达了很高的情感水平	在不同的日程上工作，而非在概念化的基础之上
被动的或无助的	不查核家庭作业
无理由地要求改变界限	在治疗中做了所有的事情，变成一个“友善的专家”
过早地中止治疗	无法检查和专注于他们自己的计划或治疗

同样，并非所有的治疗师都适合认知治疗，治疗关系的破裂是治疗师和病人两者之间的回声，提醒我们治疗中的人际类型。治疗师可能很困难降低他们的能力去让治疗结构化或布置家庭作业。治疗师暧昧或不认真的感觉的结果会让病人迷糊。Judith Beck概括这些问题将会在认知治疗中以几种形式存在：诊断、概念化以及治疗计划；治疗联盟；治疗结构和/或进度；病人参与认知工作的方式；处理自动想法；实现治疗目标；病人对治疗内容的处理。在任何的这些种类中问题的出现都会导致治疗关系的破裂。

定位核心冲突中的改变进程

对于有长期困扰的病人而言，更复杂的问题，人格障碍或人际困难，治疗关系变得更为重要。他们中很多人的核心冲突经常是现实中的人际问题，可能的情况是治疗关系将会提供给他们关于理解他们和他们的困难的丰富的资源。病人对治疗师和治疗的反应，与此同时既不构成治疗的基础，在认知治疗中也不会被蓄意激起以提供“进入病人世界的窗口”。在治疗关系中不论发生什么，都非常类似于病人心理构成的一面镜子；核心信念及假定。Safran和Segal的观点认为联盟破裂经常与治疗关系触发了一个重要的人际图谱并存。在治疗关系中困难的议题包括在继续治疗中真实的工作之前，移情和反移情并不只是要被解决的问题，而是去评估和修正病人的信念和假设的特定机会。

识别治疗关系中的困难

治疗关系包括情感联结的水平以及可能是非语言的人际交流。当碰到问题时，治疗师描述为“某些难以捉摸的重现”：模糊的不舒适感，或者表面上看起来易懂但实际上并非如此的行为，例如治疗师或病人频繁地迟到并总是有正当理由。在治疗中的一个改变看上去是感觉平顺的，治疗师和病人只不过是完成了象征着治疗关系破裂的动作。只有当回顾并试图描述和分析发生了什么的时候，才有可能理解并对困难有所概念。

在治疗关系中与困难一同工作

为了理解并与治疗关系破裂一同工作，关系将被概念化为在三个角色之间的相互作用：在图1中示意的病人、治疗师和环境的影响，病人和治疗师是根据他们自己的计划和假设来运作的，理解两者的概念化对于识别和解决治疗关系中的困难是很必要的。治疗关系中的困难可能是病人的需要和治疗师的风格或咨询风格之间的错配。环境也有可能带来治疗关系中的问题；治疗中的设置，例如，医院对以关注为基础的咨询场所，治疗持续的时间，财务议题，交际环境等，都会影响到治疗关系。治疗师和病人的特点，治疗的特点都会相互作用并在治疗关系中带来困难。治疗关系的破裂是能够被识别、理解，并在认知治疗中与病人当下的问题一同工作的。附加的要素是治疗师自己的思维模式，无帮助的假设或图式也非常重要，并需要被概念化和解决。在治疗关系中与困难工作包含一系列的阶段：评估和权衡议题并使之概念化，然后和病人合作共享并在这些议题上工作。

评估阶段

一种模型能够被用来识别当治疗关系变得紧张或被损坏时，及发生于其间的“破裂标志”，即运用治疗关系中的情境。评估治疗关系破裂的关键，是一开始就要注意并参与到困难中来。这包括成为一名“参与的观察者”，使用“去中心”-走出一个人的即刻经验的过程，并由此而观察这一经验并改变经验的天性。而非只是作为应对所突然遭遇到的事件的一部分，或者“沉迷于”这些互动中，治疗师也要意识到是作为所遭遇到的事件的一个参与者。然后治疗师能够从这一互动关系中“脱钩”，并避免成为病人的计划的一部分以对抗他的顽疾。这一过程也可以应用于病人“没有人能够被信任”的信念，他寻求帮助但同时也试图证明没有人能够帮助他。在“沉迷”阶段，病人迫使治疗师进入“专家”角色并回答他的所有问题。在“脱钩”阶段，治疗师必须关注病人从他身上牵引出了什么并标签化。他必须要确定怎样前行，并通过说“我感觉我正在这里经受考验”，“我很想知道，当你说X的时候你想到什么？”“你现在感觉如何？”这个进程允许病人处理他的不信任的议题并在治疗中保留。这同时也是我们常规性地询问病人观察和监测他们想法、影响和行为的镜子。功能失调性想法记录涵盖了情境中的行为和想法中的见解两部分，并注意自我想法和感受。在“沉迷”阶段，病人可能感到情绪、想法和行为上的焦虑。在“脱钩”或观察阶段，病人能够观察到他正陷于焦虑中。在治疗中，一旦经验和观察相互作用，探索正在发生什么和为概念化生成假设是有可能的。

合作步骤

治疗师与病人进入合作性的工作风格中，这会被持续使用反馈，给予病人一个治疗师和治疗目标何在的清晰的理由所包围。作为识别和评估的困难点，治疗师和病人以一种合作的态度一同工作去概念化困难。想法、感受、主意、概念化应当被适宜地分享。治疗中的反馈允许治疗师探索关系中的走向，记住治疗师正在促成这一体验。经常的陈述例如“我不确定正在发生什么？”或“我感到在这一刻我正在与你斗争”，允许他们“抓住此刻”，暗指他们能够将问题整理出来，进而给予病人希望和勇气去达成改变。值得注意的是，只是为了消除恐惧经常会粉饰问题，而没有解决潜在的信念。聚焦于关系的干预对于病人来说可能会带来极大的威胁，在过去他从未设法去解决或探讨关系中的困难。病人对困难的反应可以通过检验他们的假设和图示来理解。当治疗师在治疗中强调困难和破裂，存在“我有权得到”的图示的病人可能会通过批评治疗师并费心去寻找一个更资深的治疗师来应对，然而，存在“没有人理解我”图示的病人可能会通过离开治疗室来应对。当关系破裂重现，重要的是探讨“此时此地”的困难，使用引导性发现去识别病人的想法和感觉，它们在关系破裂重现时是病人的典型感觉。例如，“当我说X，你看上去不太舒服，当时有什么穿过了你的大脑？”或者“当我说X，你看上去像是把自己关闭了起来，这让你想起什么了吗？你以前曾经有过这样的感受吗？”讨论一个困难时，询问病人在他们的影响或情感方面的变化，能够带来过去曾有过类似事件的讨论，并因此而帮助他们获得他们应付关系破裂的风格的领悟。一旦这个被探索，极其重要的领悟将会被获得，有可能修改在未来遇到类似问题时病人的应对风格。

图1：认知治疗中治疗关系的概念化

为了治疗师的治疗

值得关注的是，病人并不是从治疗关系中获益的唯一一个。治疗师在关系中以开放的姿态对待信息时也能够从中获益。Christine Padesky和Layden等人都强调认知治疗中检视和意识到治疗师自己的图示的重要性，尤其是与在人际领域有长程困难的病人和人格障碍患者，此时病人和治疗师的图式在治疗中都有可能非常活跃。治疗师去考虑“如果我存在这样的背景和固定信念中，我会有怎样的感觉和想法去应对这些？”是很有帮助的。定期督导和自我反省为治疗师提供了处理愤怒、暴怒和无力感的机会。

作为改变媒介的破裂

治疗关系的破裂提供了促使病人改变的机会，然而，作为关系一部分的治疗师，也要经历改变。对于认知治疗来说，在有时呈现了一个特定的困难的共情，被训练用来识别病人功能性失调想法中的歪曲。而过度热心的认知治疗师过早地挑战病人，并要传达他或她的观念是不合理或荒谬的是很危险的。甚至如果批评显示对治疗师来说是极度歪曲的，聪明的做法是发现病人所说中的事实。这要求对于认知治疗师来说可能会感到混淆的模式的改变。共情失败通常发生在治疗师回应愤怒的病人的批评时，通过治疗师自己的自尊和防御而经常部分地被解释着。

预测治疗困难的工具

认知治疗提供了一系列的工具，治疗师可以使用去理解他们在治疗关系中的角色，并通过定期督导而获得宝贵的内省力。在督导中的认知练习和角色扮演也提供了一个在治疗中预测并与困难工作的机会。Layden建议使用想法日记和箭头向下技术，治疗师能够应用以识别和解决治疗进程中对病人的反应，使用治疗录音去识别对病人的消极想法或其他的反应也是被建议的。

结论

治疗关系中的困难扮演了一个修正图式的重要媒介。有时它们能够被观察，然而，它们很可能是微妙而很难被识别，需要治疗师的警觉。通常情况下，认知治疗师认同治疗关系的重要性，然而，一个更准确的理解是有必要的。它暗示着新的联盟的尺度，带来联盟概念化的两个要素进入其中，远远优于在过去的研究中使用过的“常规的联盟要素”。

治疗关系提供给病人一个重新抚养的形式，在与治疗师的关系中，他们的图式被直接挑战。关系也可被视为在三个角色之间的干预-病人、治疗师和环境的作用。Safran和Segal描述了一个当治疗关系变得紧张或被损坏时识别“破裂标记”的一个模型，使用发生于治疗关系其间的情境。合作的进程，与此同时作为治疗中有价值的阶段，对于有些病人来说能够是非常有威胁性的。常规反馈，将问题从“此时此地”识别出来，使用引导性发现能够让病人获得领悟并促进改变。Layden建议治疗师需要去做一个真实的人。定期的督导和反省让治疗师关注他们自己的图式，尤其是与有慢性和复杂性问题的病人一同工作时。治疗师的最终目标是促使病人的改变，治疗关系的破裂不仅仅能够促使病人的改变，也便于治疗师促进治疗关系的改变。

作者：

Noreen Bannan, Kevin M Malone

翻译：王晓艳