|
来源：365心血管网 
张海澄，医学博士，北京大学人民医院心脏中心主任医师。主持和完成多项国家和省部级课题，北京大学医学部首届青年岗位能手。中国医药生物技术协会心电学技术分会常委、秘书长，中华医学会心电生理和起搏分会委员，北京医学会心电生理和起搏分会常委，《中国循证心血管病杂志》副主编、《中国心血管病杂志》、《临床心电学杂志》常务编委、《中华心律失常学杂志》、《新医学》、《国际心律学杂志》、《医学参考-心律学频道》等编委。
进行性心脏传导障碍( progressive cardiac conduction defect, PCCD)是有遗传倾向的一组心脏传导系统疾病，传导系统发生的退行性纤维化或硬化的改变呈进行性加重，常从束支阻滞逐渐发展为高度或三度房室阻滞，传导阻滞严重时患者发生晕厥或猝死的几率较高，主要包括Lenegre病和Lev氏病。随着临床检查技术的进步，PCCD逐渐被认识和早期诊断，是引起房室阻滞最常见的病因之一。365医学网 转载请注明
进行性心脏传导障碍亦称为Lenegre-Lev 氏病。1964年, 法国学者MauriceLev和Jean Lenegre【1】先后报告双束支阻滞、逐渐进展为高度或三度AVB的患者, 部分伴有晕厥发作，这使人们认识到了这一类疾病的存在，因此分别将其命名为Lev氏病和Lenegre病。Lev氏病是一种老年退化性疾病, 是心脏左侧纤维支架硬化症( sclecosis of the left side of the cardiac skeleton) 或老年心脏钙化综合征( senile cadiac calcification syndrome) 进一步发展, 累及到传导系统的双侧束支发生明显的纤维化或硬化, 当发生双侧束支阻滞时称为Lev氏病【2】。而Lenegre病是遗传倾向明显的一种原发性心脏传导系统疾病，传导系统发生的退行性纤维化或硬化的改变呈进行性加重，常从束支阻滞逐渐发展为高度或三度房室阻滞，传导阻滞严重时患者发生晕厥或猝死的几率较高【3】。由于两者临床表现很相似, 早期均表现为单侧束支或双束支阻滞，后期进展为高度或三度房室阻滞，并伴晕厥及猝死; 病理改变均局限在心脏传导系统，表现为传导系统进行性纤维化，组织学以局部硬化为特点，终末期时病理更难区分。因此有学者将此类患者称为Lenegre-Lev氏病。2006年美国心脏病协会( AHA )“现代心肌病定义和分类”以及2008年欧洲心脏病学学会( ESC)“心肌病分类共识”均明确把Lenegre病归入心肌病范畴。365医学网 转载请注明
一、病因与发病机制365医学网 转载请注明
Lenegre病属于常染色体显性遗传性疾病【17】, 男性多于女性, 临床并非少见, 是引起AVB最常见的病因之一和起搏器植入的主要原因之一【4】。其本质是传导系统组织纤维变性，单位区域中特殊传导纤维的数量下降, 并逐渐被胶原纤维所取代。本病引起的传导系统的病理损害弥漫，且进行性加重。病变最早、最多累及右束支，其次是左前分支。弥漫性受累的传导系统逐渐被纤维组织替代，当房室传导系统全部或绝大部分被纤维组织代替时，则会发生高度和完全性房室传导阻滞【5】。但这种弥漫性病理改变多限于特殊传导系统内, 邻近的心肌组织基本不受累, 因此晚期病人也不以心力衰竭为特征。部分患者在新生儿期即可发病, 青春期就可能进展为三度AVB, 发生晕厥或猝死。365医学网 转载请注明
现在已明确Lenegre病为SCN5A基因相关的离子通道病【6-8】。1995年, Brink 等【9】研究了一个来自南美洲的PCCD家系, 首次将基因定位于19q13. 2-q13.3。1999年Schott等【10】应用分子生物学方法对一个来自法国的Lenegre-Lev 病家系( > 150人)进行了研究, 该家系中所有患者的心脏结构均正常, 对钠离子通道编码基因SCN5A进行分析发现遗传位点位于3P21。同时家族SCN5A基因测序研究结果表明: SCN5A 基因第22内含子拼接部位高度保守区存在一个TC 替代突变( iVS22 + 2TC ), 这种异常提示22号外显子结构内发生跳跃, 导致电压敏感性的DH-IS4片段缺乏。且这种突变仅存在于患者中, 说明SCN5A基因可以导致PCCD的发生。2005年，Royer 等【11】成功建立了靶向干扰SCN5A 基因后的大鼠模型，结果SCN5A 基因敲除后的纯合子大鼠未出生就已死亡，而存活的杂合子大鼠则发生了心脏传导系统传导速度减慢，这种功能障碍随着SCN5A 基因敲除大鼠年龄的增加而加重，与PCCD的临床经过非常类似。进一步证明了PCCD与SCN5A 基因的突变有因果关系。365医学网 转载请注明
目前发现与相关的SCN5A 基因突变位点达14处, 各种突变通过相类似的机制影响钠离子通道的功能, 导致心脏传导性的改变【12】。Lenegre病患者的SCN5A基因突变使钠通道功能降低，失活加速, 心肌细胞除极时Na+ 内流减少, 0相除极的速度与峰值降低、传导减慢, 从而导致心脏传导系统的希浦系、心室内和心房内产生不同程度的阻滞。心电图则表现为QRS波增宽, 束支阻滞, 双束支阻滞, 进而发展为完全性AVB【16】。365医学网 转载请注明
而Lev氏病是心脏左侧纤维支架硬化后引起双侧束支纤维化和传导阻滞的一种退行性、老年性疾病【2】。属老年退行性疾病，与遗传有关。365医学网 转载请注明
二、临床特点365医学网 转载请注明
Lenegre病属于常染色体显性遗传病，男性多于女性，发病年龄较低( 多数＜40岁) ，且有明显的家族聚集性。本征发病有3 个危险阶段: 新生儿期、青春期、中年期【5】。Lev氏病是老年退化性疾病，病程常迁延多年而呈进行性加重。两者在单束支和双束支阻滞时，患者常无症状，而一旦发展到高度或三度房室阻滞，患者即可能出现明显的心悸、黑朦、晕厥或阿-斯综合征【2】。365医学网 转载请注明
目前认为Lenegre病的本质是传导系统远端进行性纤维化，其中希蒲系受累最早(常为右束支及左束支的中段和远端)。传导系统受累特点可以分为两型：I型为右束支和／或左前分支阻滞，最后发展成Ⅲ度AVB，最常见；lI型仅有左后分支阻滞伴窦性心动过缓，最后发展成Ⅲ度AVB【2，13】。亦有报道显示，可能存在第三型，即最初发病部位在心房内传导系统，以后病变逐步沿心脏特殊传导系统向His束发展，并演变为Ⅲ度AVB【14】。365医学网 转载请注明
依据阻滞部位可将Lev氏病分3型：A型阻滞点在左束支起始部分及右束支的第二段；B型在左、右束支起始部；C型在双束支末端和周围纤维网阻滞。阻滞点越低，QRS波越宽大畸形，逸搏点和逸搏心率也越低，发生猝死风险越大【15】。365医学网 转载请注明
Lenegre 病与Lev 氏病的心电图表现、临床表现极为相似, 早期均表现为单侧束支或双束支阻滞, 后期进展为高度或三度AVB, 并伴晕厥及猝死; 两者的病理改变亦十分相像, 病理改变均局限在心脏特殊传导系统, 表现为传导系统进行性纤维化, 组织学以局部硬化为特点, 终末期时的病理更难区分。鉴别诊断主要集中在: 1、发病年龄不同: Lenegre病发病年龄低, 多小于40岁, 在新生儿期、青春期就可能出现单束支或双束支阻滞, 发展为高度及三度AVB 的年龄亦偏小; 而Lev病的发病年龄大, 绝大多数为中老年患者, 是一种老年性退行性病变, 常与退行性瓣膜病、老年钙化综合征等并存。2、病变初始部位不同: Lenegre病最初发病部位常在右束支及左束支分支或更远端, 甚至周围的浦氏纤维网;而Lev 病主要累及左束支近端以及邻近的H is束, 相对较局限。3、家族聚集性不同: Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病, 家族聚集性明显。365医学网 转载请注明
三、诊断365医学网 转载请注明
对于双侧束支传导阻滞并有瓣膜钙化、年龄40岁以上的可初步诊断Lev氏病，40岁以下、无瓣膜钙化的可初步诊断Lenegre病，临床鉴别困难时可统称Lenegre-Lev病。365医学网 转载请注明
Lenegre 病多为排除其他疾病后的推测性诊断。随着超声心动图，冠脉造影、心脏核素检查等检查手段的普及使不同类型的心血管疾病的确诊率大大提高，Lenegre 病的诊断与鉴别诊断也更加明确，基因诊断技术的不断成熟更为Lenegre 病的确诊提供了有力的依据。只要提高Lenegre病的诊断意识，注意多方面资料的整合，及时做出Lenegre病的诊断并不十分困难。（1）发病年龄低，常在40 岁前心电图出现右束支传导阻滞，甚至幼年发病，有家族聚集倾向。（2）心电图特征: 右束支传导阻滞呈进行性加重，逐步进展为双束支传导阻滞和三度房室传导阻滞; 另外QRS 时限逐渐增宽，或PR 间期进行性延长。（3）临床特征: 单束支和双束支传导阻滞阶段可无症状，发展为高度房室传导阻滞时常突然出现晕厥或阿-斯综合征。（4）通过病史和冠脉造影、心脏核素、超声心动图等检查排除冠心病、风湿性心脏病、心肌病和其他特异性心脏病。( 5 ) 遗传学特征。365医学网 转载请注明
当患者出现慢性双侧束支阻滞伴有以下特征时，应高度怀疑Lev氏病。①发病年龄>40岁；②阻滞部位在希氏束以远的传导系统；③有双侧束支逐渐进展为房室阻滞的病史和心电图资料；④x线或超声心动图示心脏大小正常或轻度增大、搏动良好；⑤不伴有明显或严重的心血管疾病，尤其能排除存在冠心病、心肌病等器质性心脏病，心脏功能尚好。365医学网 转载请注明
四、治疗365医学网 转载请注明
目前仍无有效地阻止本病进程的治疗方法，因此主要是对症治疗。当仅有右束支阻滞或合并左前分支阻滞时，由于束支阻滞本身并不引起明显的血流动力学异常，而且无特异性的药物治疗。因此，早期束支阻滞不需治疗。对于Lev氏病来说，需针对易患因素进行控制与治疗，如高血压、主动脉瓣下狭窄、高脂血症等有可能加速心脏纤维支架硬化症的进程，尤其应当积极有效地控制患者的高血压病。365医学网 转载请注明
当患者合并了其它心律失常．需要选择抗心律失常药物治疗时，由于药物对心脏及传导系统都有抑制作用，应用不当时可能诱发或加重传导阻滞，所以需谨慎应用。药物剂量宜小不宜大，应用时最好有严密的心电监测，必要时应用起搏器保驾。Ⅲ类药物能延长希浦系统的不应期，使QT延长．还可诱发各种束支阻滞和房室阻滞，属于禁忌【3】。365医学网 转载请注明
另外可适当应用具有抗心肌纤维化作用的药物，包括ACEI类药物．ARB类药物．他汀类降脂药物，抗醛固酮类药物等。虽然PCCD的病理基础是传导系统的纤维化，但上述这些药物对传导系统的纤维化是否有抑制作用还待研究．真正的作用有待循证医学的结果证实。365医学网 转载请注明
对于病情进展较快的患者可考虑强地松等激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠离子通道开放增加，Na 内流增加，进而改善传导。365医学网 转载请注明
当病情进一步发展出现高度或三度房室阻滞时，因双束支阻滞发生二度或三度房室阻滞时的阻滞部位低，心室逸搏节律点位于阻滞部位更远的部位，自律性更低，同时变时功能差，一旦发生二度或三度房室阻滞时，更容易发生晕厥及猝死，故需积极给予起搏器治疗。当患者因心率缓慢继发严重的室性心律失常而导致猝死或反复晕厥时，需置入植入式心律转复除颤器( ICD) 。365医学网 转载请注明
|
