【心系列430】三分支阻滞心电图解析

小草888ftzbc2b 2020-03-08

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病例报告（住院医师）

本次查房的两位患者的心电图十分相似，故同时提请讨论。例 1 患者男、86 岁，因胸闷、气短、头晕1 年，加重 1 周就诊，图 1 为患者在门诊记录的心电图：窦性心律，心房率 75bpm，心室率 68 bpm，最短的PR 间期 0.40s，PR 间期呈进行性延长伴 QRS 波群脱落，QRS 波群时限 0.12s，V1 导联呈 rSR’形，QRS 电轴- 31°。心电图诊断：三分支阻滞、室性早搏。例 2 患者男，35 岁，因反复晕厥 1 周就诊，既往门诊心电图（图2）：窦性心律，心率 85 bpm，PR 间期 0.20s，QRS 波群时限 0.14s，V1 导联呈 rSR’形，QRS 电轴 - 33°。心电图诊断：右束支 + 左前分支阻滞。

入院体检时两例患者均未发现明显的阳性体征（例 1 患者心尖部可闻及轻度舒张期杂音），两者心电图极为相似，都有右束支合并左前分支阻滞，住院期间例 1 患者心电图出现短暂性传导阻滞加重（图3），从原来的二度文氏型阻滞变为 2:1 阻滞，心室率从 65bpm 左右骤降到 40bpm，患者伴有头晕。例 2 患者突发先兆晕厥（图 4），图 4A 为突然出现完全性房室阻滞（连续 4 个窦性 P 波不能下传心室）后，立即将心电图记录改为手动连续记录（图 4B），图 4B 前半部分呈三度房室阻滞，有 5 个以上的窦性 P 波没有下传心室，造成＞5s 的长时间心室停搏；而后半部分则恢复到入院前房室 1:1 下传状态，同时伴有一过性黑矇及头晕，此次先兆晕厥发作提示例 2 患者也存在三分支阻滞。

通过上述心电图出现传导阻滞加重的变化，可以看出三分支阻滞患者的心电图呈多样化改变。需要讨论的问题是：

①三分支阻滞心电图诊断时应该注意哪些问题；

②两位患者年龄相差近 50 岁，却同样存在三分支阻滞，而且均无明显的器质性心脏病，其发病原因是否相同；

③临床诊断是什么；

④如何给予进一步检查；

⑤临床有哪些有效的治疗。

病例分析（主治医师）

三分支阻滞临床常见，其右束支、左前分支和左后分支均发生传导障碍，因阻滞程度不同，不同部位的组合不同，心电图呈多种表现，常给诊断带来困难。因此，分析疑有三分支阻滞心电图时应注意以下几点。

1. 熟知三分支阻滞的心电图特点

当三分支均为完全性阻滞时，心电图将表现为完全性房室阻滞与室性逸搏心律，此时称为“完全性三分支阻滞”，如果三分支中有 1 支或 2 支属于不完全性阻滞时，统称为“不完全性三分支阻滞”。图 1~图 3 即属于不完全性三分支阻滞，而图 4 的前半部分则为完全性三分支阻滞。不完全性三分支阻滞因组合不同可有 4 种心电图表现：①右束支和左前分支阻滞伴有 PR 间期延长或间歇性心室波群脱落；②右束支和左后分支阻滞伴有 PR 间期延长或间歇性心室波群脱落；③分支型左束支阻滞伴有 PR 间期延长或间歇心室波群脱落；④交替或间歇出现右束支、左前分支阻滞和左后分支阻滞。

2. 与房室结阻滞的鉴别

单凭体表心电图鉴别房室交界区的房室阻滞与三分支阻滞时，将有较大的困难，但通过多次记录心电图，分析不同时间心电图传导阻滞时的表现，有时可以获得弥补而得以诊断。

（1）多次心电图中，如果交替或间歇出现右束支阻滞，左前分支阻滞和左后分支传导阻滞时，可以肯定诊断为三分支阻滞。

（2）多次心电图存在两个固定的分支阻滞，提示已经存在不可逆的双分支阻滞，如心电图再出现一度、二度或高度房室阻滞时，肯定为另一分支阻滞所致，此时可诊断为三分支阻滞。例如例 2 患者平素心电图均呈右束支与左前分支阻滞，即平素室上性冲动是通过左后分支下传到达心室，一旦左后分支也出现阻滞则表现为三度房室阻滞（图 4）。

（3）希氏束电图是鉴别三分支阻滞一种可靠的方法。图 5 是例 1 患者的心腔内电图，体表心电图为2:1 房室阻滞，而希氏束电图中每个 A 波之后跟随着H 波，提示心房冲动可经房室结下传到希氏束，房室结传导功能正常。H 波后出现心室 2:1 不跟随，说明传导阻滞发生在希氏束以下水平，加之该患者原有右束支及左前分支阻滞，此时出现的 2:1 房室阻滞应为左后分支阻滞所致。

3. 充分应用梯形图分析法

梯形图是分析心脏电活动时间关系最简单而精确的方法，可简明表达复杂心律失常的激动形成和传导过程，对心律失常的诊断与鉴别极为有利。分析三分支阻滞时，应选择 5 线 4 格法，将 AV 行分成A- BB、BB 两行，分别代表交界区和束支的激动与传导。图 6 为例 1 患者心电图的梯形图分析，首先确定右束支及左前分支为不可逆的传导阻滞，其意味着如果左后分支无阻滞时，室上性激动则能十分规则地到达心室，一旦左后分支传导出现障碍，则肯定为左后分支新出现的传导阻滞。通过梯形图可清楚看到心电图中三分支阻滞时，左后分支出现文氏传导，其发生的传导逐渐递减并中断能解释相关心电图。

以上对三分支阻滞心电图进行了初步分析，现请主任医师对 2 例位患者的心电图做进一步的分析与解释。

分析与思考（主任医师）

对于左束支阻滞、分支及传导阻滞的认识是南美阿根廷心电学大师 Rosenbaum 于 20 世纪 80 年代发现并提出。

心电图出现三分支阻滞提示患者心脏特殊传导系统存在较严重的病变，本文两位患者年龄相差近50 岁，均无器质性心脏病，却同样存在三分支阻滞，应对其发生机制进行讨论。

1. Lve 病与三分支阻滞

Lev 病是心脏左侧纤维支架硬化后，引起双侧束支纤维化和传导阻滞的一种退行性、老年性疾病。随年龄的增长，左侧纤维支架不断硬化和钙化，导致其压迫、分割临近的房室传导组织，部分病例可发生希氏束或束支起始部的断裂，引发心电图改变和一系列临床症状。例 1 患者的年龄、病史都符合 Lev 病老年发病，病程迁延、初期没有临床症状，不伴有明显或严重的心血管疾病等特点。此外，患者的胸片证实存在明显的二尖瓣钙化（图 7），提示患者已有心脏纤维支架硬化。特别是体表心电图及希氏束电图都证实了传导阻滞部位位于希氏束以远的传导系统，而左、右束支同时发生阻滞是 Lev 病最基本和最重要的心电图表现。因此，其为 Lev 病的诊断提供了更充足的证据。综上理由认为，该患者应考虑 Lev 病的诊断。

2. Lenegre 病与三分支传导阻滞

目前已证实 Lenegre 病属于遗传性疾病，其与Brugada 综合征、3 型长 QT 综合征等同属 SCN5A 等位基因性心律失常。Lenegre 病是原发性心脏传导系统疾病，常从束支阻滞迁延发展为高度或三度房室阻滞，严重时患者常发生晕厥或猝死。该病好发于青年男性，呈单纯右束支阻滞, 不伴有基础心脏病，有家族遗传史者易发展为双束支或完全性房室阻滞。该病病变广泛，一般局限在传导系统，邻近的心肌几乎不受累，病变呈进行性发展，最早累及希浦系。本文例 2 患者平素心电图呈完全性右束支 + 左前分支阻滞，并有完全性三分支阻滞导致的先兆晕厥，其心内希氏束电图显示 AH 间期正常，HV 间期延长（图8）。结合患者为青年男性，没有基础心脏病史，足以让我们考虑其是否存在 Lenegre 病的可能。因此追寻患者是否有猝死或晕厥的家族史十分必要。另外，条件允许可以进行 SCN5A 的治病基因的筛查。