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痞 满 【概说】 一、概念： 痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。 二、沿革： (一)在《内经》中称这为“痞”、“痞塞”、“痞满”等，对痞满病因病机初步认识为饮食不节，起居不适和寒气为患等。 《素问·五常政大论》说：“备化之纪，······其病否”、“卑监之，······其病留满痞塞。” 《素问·太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则填满闭塞。” 《素问·异法方宜论》说：“脏寒长满病。” 《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行，······心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。” (二)《真正把本病名概念确切地提出的是张仲景。 在《伤寒论》中明析：“满而不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”这既作出类证鉴别，也创诸泻心汤，一直为后世医家所效法。 (三)《诸病源候论》结合病位病机对病名要领作出定义。 “诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。” (四)《丹溪心法》则简明之，且与胀满作也鉴别。 “胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。” (五)到明清时期，张介宾明确指出虚痞、实痞的辨证论治。 “痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无邪无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者 ，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义 三、讨论范围： 胃痞的临床表现与西医内科学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，这些疾病若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。 【病因病机】 一、病因 (一)感受外邪 外感六淫之邪，邪盛入里，或误下伤正，邪气乘虚内侵，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。” (二)内伤饮食 暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。久则致脾胃气虚，纳运失职，中焦气机不利，致阳气虚之痞满；若热病后期阴伤未复，或过食辛辣香燥之品，或呕吐不止，可导致胃阴不足，濡养失职，升降失司亦成阴虚之痞满。 (三)情志失调 抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。” 二、病机 (一)病位在胃，涉及肝、脾等脏腑。 脾胃同居中焦。脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。上述病因出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满； (二)病理因素主要有气滞、痰湿、食积、外邪等。 因外邪侵袭，食滞内停，痰湿中阻等实邪相干于胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；如外感湿热之邪，或气滞、痰湿停留日久，均可出现湿热之邪内蕴，困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，可致气机郁滞之痞满。 (三)病机关键为中焦气机不利，脾胃升降失职。 本病无论虚实，都可造成中焦气机不利，脾胃升降失职，导致痞满的发生。 (四)病理性质不外虚、实两端，且可互相转化。 本病的实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚则如脾胃虚弱（气虚或阴虚），痞满初期，多为实证，实痞日久，可致虚痞。 【诊查要点】 一、诊断依据 (一)临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软、压之不痛，望无胀形的特点。 (二)发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。 (三)多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。 二、病证鉴别 (一)痞满与胃痛 胃痞与胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。 (二)痞满与臌胀 胃痞与臌胀均为自觉腹部胀满的病证，但臌胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；臌胀发于大腹，胃痞则在胃脘；臌胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如《证治汇补·痞满》曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。” (三)痞满与胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气证治第九》云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。 (四)痞满与结胸 胃痞与结胸病位皆在腹部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；胃痞则以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。 三、相关检查 (一)电子或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除潰疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生。 (二)X线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等。 (三)胃肠动力检测（如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等）协助诊断胃动力障碍、紊乱等。 (四)幽门螺杆菌（Hp）相关检测可查是否为Hp感染。 (五)B超、CT检查可鉴别肝胆疾病及腹水等。 【辨证论治】 一、辨证要点 (一)应首辨虚实。 外邪所犯、暴饮暴食，食滞内停，痰湿中生、湿热内蕴、情志失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，便秘、舌苔厚腻，脉实有力者为实痞。 脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利、虚无力者属虚痞。 (二)次辨寒热。 痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白脉沉迟或沉涩者属寒。 痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄脉数者为热。 还要辨虚实兼夹。 二、治疗原则 (一)总的原则：调理脾胃升降，行气除痞消满。 胃痞的病位在胃脘，病变脏腑主要在脾胃，基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。 (二)但要根据其虚、实及虚实夹杂之证，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。 扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。 三、证治分类 实痞 (一)饮食内停证 1、症状： 主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按。 兼症：嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 2、证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。 3、治法：消食和胃，行气消痞。 4、代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。 5、常用药：山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。 6、加减： 若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食； 脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满； 食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀；或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热； 兼脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。 (二)痰湿中阻证 1、症状： 主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷。 兼症：头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利。 舌脉：舌苔白厚腻，脉沉滑。 2、证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。 3、治法：除湿化痰，理气和中。 4、代表方：二陈汤加减。本方燥湿健脾，化痰利气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之证。 5、常用药：制半夏、苍术、藿香燥湿化痰，陈皮、厚朴理气消胀，茯苓、甘草健脾和胃。 6、加减： 若痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气； 若气逆不降，嗳气不止者，加旋复花、代赭石、枳实、沉香等； 若痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤； 兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。 (三)脾胃湿热证 1、症状： 主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒。 兼症：恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少。 舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。 2、证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。 3、治法：清热化湿，和胃消痞。 4、代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泄热破结，后方清热燥湿，理气化浊；两方合用可增强清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂、口干口苦、舌红苔黄腻之痞满者。 5、常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泄热和阳；厚朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿、醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃、止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。 6、加减： 若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋复花以止呕； 纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞； 嘈杂不舒者，可合用左金丸； 便溏者，去大黄，加扁豆、陈皮以化湿和胃。 (四)肝胃不和证 1、症状： 主症：脘腹痞闷，胸胁胀满。 兼症：心烦易怒，善长太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽。 舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉弦。 2、证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。 3、治法：疏肝解郁，和胃消痞。 4、代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气血痰火湿食六郁；后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞功效；适用于治疗胃脘胀满连及胸胁、郁怒心烦之痞满者。 5、常用药：香附、川芎疏肝散结、行气活血；苍术、神曲燥湿健脾、消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃，荷叶升养胃气。 6、加减： 若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀； 郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩等泻火解郁； 呕恶明显者，加制半夏、生姜等以和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香等以和胃降气。 虚痞 (一)脾胃虚弱证 1、症状： 主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按。 兼症：纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。 2、证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。 3、治法：补气健脾，升清降浊。 4、代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的胃脘胀满者。 5、常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳，当归养血和营以助脾，陈皮理气消痞。 6、加减： 若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气运脾； 四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾； 纳呆厌食者，加砂仁、神曲等理气开胃； 舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀； 如虚实夹杂，宜半夏泻心汤补泻同施。 (二)胃阴不足证 1、症状： 主症：脘腹痞闷。 兼症：嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 2、证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。 3、治法：养阴益胃，调中消痞。 4、代表方：益胃汤加香橼。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干、舌红少苔之胃痞不舒者。 5、常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；冰糖濡养肺胃，调和诸药；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。 6、加减： 若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津； 腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀，食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞； 便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。 【预防调护】 l 一、患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及凉之品。 l 二、注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。 l 三、慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。 l 四、适当参加体育锻炼，增强体质。 l 【结语】 l 一、痞满是临床上常见的病症，以胃脘痞塞、满闷不痛，按之软而无物，外无胀形为主要表现。 l 二、发于胃脘，责之肝脾，形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面，病理改变以中焦气机不利，脾胃升降失宜为枢机。 l 三、初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临床上常表现为本虚标实，虚实、寒热夹杂之证。 l 四、临证治疗以调和脾胃，行气消痞为基本法则，遵照“虚者补之，实者泻之”的总体原则，祛邪扶正，平调寒热。 l 五、尽管本病病情迁延反复，但只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好，乃至痊愈。 l 【临证备要】 l 一、治痞应重视醒脾健脾，调畅气机。 l 痞满虽病在胃，与脾密切相关，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，胃气不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞应在和胃降气的同时，重视健脾益气法的运用，宜用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等以升清阳降浊气。脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。在遣方常配合醒脾运脾法，选用砂仁、木香、厚朴、陈皮、法夏等芳香辛散药。 l 二、久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用、辛开苦降。 l 以上各法所用之品，多为甘温辛燥，属于温补法范畴，仅适用于虚寒之痞。而对于萎缩性胃炎之痞，可因病久郁而化热，热可伤津，致病人出现胃脘痞满、疲倦纳呆、口苦而干、舌质淡而苔微黄腻等寒热错杂、虚实互见等症侯。对此，应效法仲景诸泻心汤法，加用黄芩、黄连等以温清并用法、辛开苦降。温补辛开可健脾运脾，苦降清泄可解除郁热。辛药多热、苦药多寒，辛热与苦寒药配伍组合，则一薄一厚，一阳一阴，开散升浮，轻清向上，通浊沉降，重浊向下，清热而不患寒，散寒而不忧热，二者相反相成、相激相制，从而平衡阴阳，斡旋气机，开结消痞。结合现代医学研究进展，痞满相关性之密切疾病慢性胃炎的主要病因之一是幽门螺杆菌，其感染率以中医的脾胃湿热证型最高，故可认为该菌是一种湿热之邪。苦寒药能清热祛湿，消除湿热之邪，中药药理学实验也证实抑杀Hp 的药，以黄连、黄芩、大黄等最强。此外，幽门括约肌功能、胃排空功能的异常也是慢性胃炎的主要病因，辛温的补益理脾降气药确有调整胃肠动力的作用，如党参、干姜、法夏、厚朴、木香等都对缓弱的上消化道有促动力作用。只有在辨证论治的基础上结合辨病遣方用药，灵活运用温清并用、辛开苦降法，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除、气机通、中气旺、化源充而痞满消。 l 三、治痞宜顾及胃阴。 l 在治疗实痞时，常用辛温燥湿之品，用量太过则易伤胃阴；湿热蕴结、或肝气郁久均易化火伤阴，故在用砂仁、厚朴、陈皮、法夏等甘温辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴；对于胃阴亏虚者，选用理气消痞的药物时，宜予轻清为原则，可适当选用枳壳、佛手、竹茹、川朴花等理气消痞；滋养胃阴，用药不可过于滋腻，以防阻滞气机。 l 【复习思考题】 l 一、试述噎膈的发病因素及其病机。 l 二、为什么说噎膈的病机主要为本虚标实。 l 三、试述噎与膈有哪些区别与联系。 |
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