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心力衰竭与心律失常具有高发性、高危性和难治性等特点，是心血管领域的热点问题。3月1日，来自首都医科大学附属北京朝阳医院心内科的张建军教授在“医生站”就《心力衰竭伴心律失常的处理》进行了讲解，错过直播的界友们，可不要错过下文满满的干货了哦~ 作者：林泉 来源： 医学界心血管频道 临床上，心力衰竭与心律失常可互为因果，相互共存，心衰可并发各种心律失常，房性或室性心律失常都很常见；心律失常又可诱发心衰、加重病情并影响预后。因此，当遇到心力衰竭合并心律失常的患者时，要注意综合考虑，药物、导管消融、ICD\CRTD等治疗心律失常的手段是否会导致心功能进一步恶化，治疗心功能不全所使用的药物、CRT等手段又是否会导致心律失常的加重或增多。 抗心律失常，曾经的愿望太美好？ 临床实践中，我们发现心肌梗死后心功能不全的患者中，频发室性早搏和短阵室速明显增多的患者死亡的发生率明显高于无心律失常的患者，因此，经典的CAST试验（心律失常抑制试验）使用I类的抗心律失常药物来减少心律失常，以期减少患者的死亡率，结果却发现这反而增加了患者的死亡率。不过，这也提醒我们治疗时要针对原发疾病，针对有预后意义的心律失常进行治疗，同时不能使用恶化疾病本身的药物和手段 。 如果心力衰竭是心律失常的结果，也就是我们俗称的心动过速心肌病，这种情况下针对心律失常的治疗可以逆转心力衰竭，使心脏恢复正常，称为可治愈的心力衰竭。此外，我们要排除在治疗心力衰竭的过程中使用的药物所导致的心律失常，如洋地黄中毒、电解质紊乱等。 心力衰竭合并室性心律失常，如何治疗？ 1.心力衰竭伴室性早搏/非持续性室速 室性早搏/非持续性室速如果与病人的心功能没有因果关系，只是伴随症状，我们则根据病人的症状决定是否在使用β受体阻滞剂基础上加用其他抗心律失常药物或手段，这么做的目的不是为了减少早搏，而是为了减少猝死和缓解症状。 2.持续性室速 对于持续性室速，不能单纯使用β受体阻滞剂，而要使用抗心律失常药物（胺碘酮）及必要的器械治疗，如心脏再同步化并植入心脏复律除颤器(CRTD)或埋藏式心脏复律除颤器(ICD)，有条件的情况下联合导管射频消融，延长CRTD或ICD的使用时间。 3.室颤 对于心力衰竭合并室颤的患者，如果纠正发现没有其它可逆的因素（如电解质紊乱）时，一定要选择植入CRTD或ICD进行治疗。 4.良性室性早搏 对于良性室性早搏，一般无需治疗或仅用β受体阻滞剂来缓解患者症状。 对于个别频发室早的患者（早搏数>20%或>10000~20000次/24h），这些早搏可能会导致左室功能障碍 、扩张性心肌病或特发性室颤，选择消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能 ，甚至消除和减少室颤及室速的发生。 心力衰竭合并心房颤动，如何治疗？ 1.频率控制vs节律控制 房颤的药物治疗方面，心率控制与节律控制一直是争论的焦点，2001-2006年的大规模的临床试验发现，无论其有无心力衰竭，两种方法在心血管死亡以及脑卒中方面无差别 。但值得注意的是，试验中，在使用药物控制节律时，仅有37%的患者维持了窦律，其试验结果可能会因此而存在偏差。在药物选用方面，SPAF研究发现心衰合并房颤无室速患者，使用I类抗心律失常药物使死亡率增高，III类药物是节律控制的首选药物，III/IV或不稳定的II级心衰患者首选可达龙外，其余首选决奈达隆 。 2.导管消融 2006-2008年导管技术日趋成熟，导管消融组一年窦性维持率78%，左室内径缩小7-9mm，72%的患者EF恢复到正常范围，提高21%，PABA-CHF比较肺静脉消融与房室结消融植入起搏器相比，79%维持窦律，心功能及其他参数优于后者 。因此，导管消融技术可作为心力衰竭合并心房颤动患者的首选治疗方法。 3.抗凝治疗 心力衰竭是心房颤动最强的预测因子，约22%的心衰患者、25%舒张功能不全患者合并心房颤动，与年龄、非缺血性心肌病、NYHA分级相关，50% 心功能IV级患者会合并心房颤动，此外，心力衰竭合并心房颤动会使患者血流动力学恶化，使病人的血栓发生率明显增加，因此，除了抗心律失常的治疗，还要密切注意进行抗凝治疗。 心力衰竭合并缓慢性心律失常，如何治疗？ 纠正缓慢性心律失常时要考虑所采取的措施尽可能不恶化心功能 ，起搏治疗是永久性缓解缓慢性心律失常的措施，在起搏部位及起搏方式的选择 方面，强调以心房为基础的生理性起搏，尽可能保留心房功能 ；对于QRS波增宽符合CRT（三腔起搏器）指证者，尽可能选择CRT 治疗；对于QRS波正常的患者，尽量选择流出道以及His（希氏术）旁起搏，尽可能减少不必要的右室心尖部起搏 。 如何观看该讲座？ 在医生站App中，搜索该讲座标题，或在“讲座”-“视频”中，选择相应频道，找到该讲座。 医生站下载二维码为： |
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