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痛经是妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛昏厥者。西医妇产科学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。由于盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫颈粘连、盆腔炎症或宫颈狭窄等所引起的痛经属继发性痛经，多见于育龄期妇女。 痛经的痛感属多源性，由子宫收缩异常，子宫缺血、缺氧；性激素周期性变化和子宫峡部神经丛的刺激等因素所致。 目前痛经的治疗药物主要是非甾体抗炎药、选择性环氧化酶抑制剂、避孕药等，可以迅速有效缓解痛经症状，但这些药物可引起消化道、心脏或肝肾等不良反应，或对正常机体代谢平衡有影响，因而其临床应用具有明显的局限性。 蔡连香主任以养血和血、理气为基本原则治疗继发性痛经，辨证辨病相结合，分阶段调理，取得较好的疗效，现将蔡主任治疗痛经的经验介绍如下。 1 痛经的病因病机 痛经为病，有七情、六淫、内损等不同病因，但其发病又与素体因素及经期生理和致痛病因有密切关系。痛经发病有虚有实，“妇人以血为基本”（《景岳全书·妇人规》），其气血特点常处于“有余于气，不足于血”的特殊状态，经期或经期前后，由于血海由满盈而泻至暂虚，气血变化较平时急骤，病因与气血相干，导致冲任气血运行不畅，胞宫气血流通受阻，或冲任、胞宫失于温煦濡养，故发为以疼痛为主证的痛经病证，这在发病机理上便与它病之痛证的发生有所不同，既属瘀滞亦常兼不足，所以痛经“挟虚者多，全实者少”。可见，痛经者不仅“不通则通”，亦有“不荣则痛”。 2 养血和血理气止痛为基本治则 蔡连香主任治疗痛经，经期以“养血和血、理气止痛”为基本原则，养护精血为根本，在此基础上，理气、散寒、止痛，自拟“和血调气止痛汤”，基本处方组成：当归、川芎、白芍药、吴茱萸、小茴香、栀子、延胡索、桂枝、丹参、砂仁、黄芪。方中当归补血养血；川芎入血分理血中之气；芍药敛阴养血，既用其柔肝止痛之功，又取其养血调经之效。上三药补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收，构成治血要剂，痛经虚中有滞者可各得其所，虚者以白芍养阴敛血，滞者以当归、川芎行气血。延胡索具辛散温通之性，既能活血又能行气，具有良好的止痛功效；小茴香、吴茱萸能温补冲任、散寒止痛；桂枝温通血脉，通络止痛；丹参、砂仁活血祛瘀、行气温中；黄芪补脾肺之气。诸药合用，共奏养血和血，温经行气止痛之功。 临症加减：气虚者予健脾益气：党参、山药、白术等。肝肾不足者加菟丝子、女贞子、何首乌、山萸肉等补益肝肾；怕冷、得温痛减等寒凝者加艾叶、肉桂、附子等温经散寒止痛；下焦湿热加车前草、薏苡仁、黄柏、苍术、败酱草、等清热利湿；量少者加刘寄奴、五灵脂、川牛膝活血化瘀、引血下行；量多者加三七、茜草根、蒲黄炭等祛瘀止血；阴虚加麦冬、生地黄；胀痛者可加乌药、香附；肛门下坠者加柴胡、升麻。 3 辨病与辨证相结合 蔡主任治疗继发痛经时谨守辨证与辨病相结合的原则。 子宫内膜异位症是由于子宫内膜生长在子宫腔以外的部位的一种病变，这些有活性的子宫内膜随月经周期而出现周期性出血，此为离经之血、瘀血，瘀血凝结则有块，“不通则痛”，因此该病以“瘀阻胞宫”为基本病机，以活血化瘀、止痛为基本治法，瘀久积而成癥者，又当“消癥散结”。常用药：生黄芪、女贞子、山萸肉、丹参、赤芍药、莪术、马鞭草、鸡内金、威灵仙等。 慢性盆腔炎为女性生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症性疾病。中医认为本病多为邪热余毒残留，与冲任之气血相搏结。病久损伤正气，耗伤气血，虚实夹杂，因此在辨证的基础上酌加清热解毒、化瘀利湿之品以祛邪，如红藤、蒲公英、椿根皮、茵陈蒿、败酱草、萆薢、车前草等。同时补气扶正以提高免疫力，如黄芪、女贞子、知母等。 蔡主任治疗上述二病，不是一味地清热解毒、活血化瘀，“邪之所凑，其气必虚”，因此常补气以提高免疫功能。 4 配合外治法 内异症、盆腔炎患者也可配合中药保留灌肠、腹部外敷以提高疗效。徐大春在《医学源流论》中阐述了中医外治法的作用机理：“外治法，闭塞其气，使药性从毛孔而入膜理，通经贯络，在皮肤筋骨之间，较服药尤捷”。中药腹部外敷，借药力及热度使局部血液及淋巴循环加强，改善组织营养状况，协同中药口服达到活血化瘀、消癥散结的治疗目的。应用活血化瘀、芳香辛窜类药物如白芷、当归尾、鸡血藤、千年健、桂枝、红花、红藤、威灵仙、透骨草、艾叶等为基本方，结合辨证加减。保留灌肠法具有吸收快、药效发挥迅速的特点，根据辨证分别用活血化瘀消癥或清热利湿化瘀药物，常用徐长卿、威灵仙、赤芍、皂角刺、没药、马鞭草、鸡血藤药。需要注意的是经期、急性炎症期停用外敷及灌肠药。 5 病案举隅 徐某，32岁。门诊病历号：5819。初诊时间2007年9月2日。因痛经3、4年，未避孕未怀孕1年余就诊。患者近3、4年经期腹痛明显，伴恶心、呕吐、怕冷，第1、2天经量较多，腹痛明显，有血块，经前时有乳胀。在外院诊为子宫内膜异位症。末次月经（LMP）2007年8月6日。现月经周期30天，经期4~5天。平素症见：疲乏、时有腹胀、便溏、肛门下坠感。经产史：孕1产0，2006年6月18日自然流产。妇科检查未见异常。舌质暗红，苔薄白，脉弦。诊断：痛经，继发不孕，子宫内膜异位症。中医辨证：脾肾不足，伴气滞血瘀。非经期补脾肾，佐以养血化瘀，党参20g，山药20g，莲肉15g，扁豆15g，菟丝子20g，女贞子15g，当归10g，丹参15g，莪术10g，生黄芪15g，威灵仙10g，鸡内金10g，升麻3g，柴胡6g。腹部外敷方药：千年健10g，白芷10g，当归尾10g，川椒10g，桂枝10g，威灵仙20g，艾叶100g，青陈皮各10g等。外敷方法：将中药装入布口袋，用前隔水蒸20~30min，（第一次药干，应喷些水），趁热敷于腹部患处，最好敷上30～60min，每日1~2次，10次为一疗程，停3~7d再敷，每剂药可连用10次。注意：经期停用。经期在养血和血的基础上酌加温经止痛、和胃之品：当归10g，川芎6g，赤白芍各10g，熟地黄10g，桂枝6g，没药6g，小茴香6g，吴茱萸3g，延胡索15g，砂仁6g，枳壳10g，升麻3g，鸡内金10g，炒三仙30g，栀子3g，生黄芪15g。 二诊2007年9月23日，LMP9月13日，经期5天，腹痛较前明显减轻，有血块，疲乏，无肛门下坠感。舌质淡暗，苔薄白，脉弦。治法同前，去柴胡、升麻。 随症加减治疗8月余，经期腹痛明显减轻，量色正常。疲乏、腹胀、便溏等症明显减轻。2008年6月8日M16，BBT上升19天，食欲差，查人绒毛膜促性腺激素（HCG-β）99.18mIU／ml，孕酮（PRO）32.74nmol／L，证实妊娠。 按语：此患者的治疗采用辨病与辨证相结合、分阶段调理、内服外敷相结合、多途径用药。①辨病与辨证相结合：该患在外院诊为子宫内膜异位症，有自然流产史，不孕一年余，症见痛经，月经量较多，量多时疼痛明显，有血块，伴恶心、呕吐，经前时有乳胀。平素疲乏、便溏、腹胀、肛门下坠感。舌质暗红，苔薄白，脉弦。四诊合参，该患病机为“脾肾不足、气滞血瘀”。②分阶段调理：非经期治疗辨证求因而治本，治以补脾肾、养血化滞，并加莪术破血消癥。党参、山药、莲肉、扁豆、菟丝子、女贞子补脾肾；黄芪补气，当归、丹参养血活血；莪术行气破血、消积止痛。鸡内金：健补脾胃，为消化瘀积之要药。柴胡与升麻同用，调达肝气，升清阳之气而举陷。经期在养血和血的基础上酌加温经止痛、和胃之品。当归、川穹、赤白芍、熟地养血和血；没药活血止痛；延胡索活血行气止痛；小茴香、吴茱萸能温补冲任、散寒止痛；桂枝温通血脉，通络止痛；栀子清热泻火，佐使温热药调和阴阳；砂仁活血祛瘀、温中行气止痛，同时因熟地质地滋腻，在使用时宜配伍砂仁，这样可免除滋补药妨害消化可谓一举两得；枳壳行气宽中除胀，气行则血行；鸡内金、炒三仙运脾消食和胃，鸡内金又可活血消癥；黄芪补气以生血。诸药合用，共奏养血和血，温经行气止痛之功。③配合中药腹部外敷，提高疗效。 6 结语 应用中药治疗痛经的优势在于：通过养血和血、调理气血等既可止痛，又可使部分患者得到预防和根治。使月经不调、盆腔炎、子宫内膜异位等病得到治疗，不仅缓解了疼痛，而且起到调经、助孕的作用。 |
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