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讲者：栾庆先 北京大学口腔医院牙周科    成人错牙合畸形的原因可分为原发性和继发性。原发性错牙合畸形主要由发育引起，错牙合畸形从小就存在，成年后随着经济条件的改善，出现正畸需求；继发性错牙合畸形主要由牙周疾病引起，随着疾病的进展出现牙齿间隙变大，牙齿移位等问题。成人正畸的难点主要是存在牙周病和治疗周期长。  牙周病是人类最常见的口腔疾病之一，患病率高。第三次全国口腔流行病学调查显示，我国成年组（35~44 岁年龄组）牙周疾病的患病率达85.5%，老年组（65~74 岁年龄组）牙周疾病患病率达85.9%。因此，牙周疾病是我国成年患者正畸治疗时无法回避的问题。 未经治疗的牙周炎患者正畸治疗时可能发生牙槽骨吸收，出现牙齿松动、牙周脓肿等症状。发生牙槽骨吸收的原因包括：
临床上进行正畸治疗时如果忽视牙周健康，排齐牙齿后，可能发生牙齿脱落的问题，引发医疗纠纷。 对于牙周炎患者，应在牙周系统治疗3个月后复查，如果患者菌斑控制良好（菌斑染色显示有菌斑的牙面数小于20%）、详细的牙周检查发现每个位点的探诊深度都≤4 mm、牙槽骨高度稳定，才可以进行正畸治疗。 要注意，探诊深度和牙周袋深度是不一样的概念。探诊深度是龈缘到探针尖端的距离，牙周袋深度是龈缘到龈沟底的距离。临床上很难测得牙周袋深度，特别是在牙周炎症时，探针的尖端并不终止于龈沟底，而会穿过结合上皮，进入组织中，炎症越严重，进入组织的深度就会越深。 成人正畸矫正牙周治疗后探诊深度应在4 mm之内，个别位点可以有5 mm，但绝不能存在6 mm的探诊深度。 治疗周期长是很多成人患者无法接受正畸治疗的原因之一。如何解决这个问题？ 很多医师可能会认为加大正畸力可以加快牙齿移动，但从生物力学的角度，正畸加力与牙齿移动速度之间并不成正比（表）。 表 正畸加力与牙周组织的反应 天然牙之所以能够移动，是因为有牙周膜的存在。当正畸力远远大于组织内毛细血管压时，牙周膜受压撕裂、变形，局部牙周膜缺血、变性，产生玻璃样变，阻碍牙齿移动。力量越大，产生的玻璃样变越多，牙齿移动越慢。而当正畸力稍大于毛细血管压时，牙周膜受挤压，牙槽骨吸收也会延迟。只有当使用小于毛细血管压的轻度力时，牙周膜缺血，刺激牙槽骨吸收形成，才会使牙齿持续移动。因此，对于牙周健康的成年人建议轻度加力（5~15 克/牙）。 牙周组织炎症会影响牙齿移动速度。在炎症的影响下，牙周膜的再生能力下降，机体清除玻璃样变能力随之下降，由此导致牙齿移动减慢。牙周炎症不仅会造成牙槽骨破坏，还会影响牙齿移动速度。因此，牙周治疗不但是维护牙周健康的需要，也是正畸治疗的需要，健康的牙周组织是正畸治疗的基础。 加速牙齿移动无法通过加大正畸力来解决，有没有其他方法？1959年，Kole首次提出去皮质骨手术，近年来Wilcko等对其术式作出改良，去皮质骨手术作为一种加速牙移动的方法在口腔正畸治疗中崭露头角。 原理 去皮质骨手术是一种只进行皮质骨切开或钻孔而不改变松质骨的外科手术。其原理除了降低骨皮质阻力外，主要是局部加速现象（RAP）增强了成骨和破骨细胞活性，加速成骨和破骨过程，促进骨改建并降低骨密度，为牙齿的快速移动打下基础。 RAP效应起始于术后数天，通常于术后1~2个月时达到高峰，随后逐渐下降并消失。因此，手术加速牙齿移动的作用有时间限制。临床研究显示，牙齿快速移动时间大约持续3~4个月，6个月后消失。 发展历史 去皮质骨手术最早是由Kole于1959年为解决扩弓问题时提出。Kole 认为，牙齿移动的最大阻力来自于骨皮质，因此切断骨皮质能够大大提高牙齿移动的速率。Kole采用的手术方法为：首先暴露颊侧和舌侧的牙龈黏膜，然后切断牙齿之间的骨皮质，将根尖周围唇舌向骨质贯通。手术难度较大，在临床上很少被人采用。 1991 年，日本学者征矢（Suya）对该手术进行了改良，在根尖行水平方向的骨皮质切开，降低了手术难度。2001年，Wilcko 提出牙周加速成骨正畸治疗（Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics ，PAOO）的概念，这种术式将骨皮质切开术和植骨技术结合，在骨皮质切开的同时配合植骨，增加骨的厚度和宽度。 2007年，韦尔切洛蒂（Vercellotti） 和泼德斯塔（Podesta）依据牙齿移动方向进行单侧（颊侧或舌侧）骨皮质切开，并且使用超声骨刀代替涡轮；2009 年，金（Kim）提出不翻瓣的骨皮质切开术，直接在牙龈上行切口，用凿或是锤进行骨皮质切开；2009年，迪巴尔特（Dibart）提出使用超声微创技术在唇颊侧行不翻瓣的骨皮质切开术，直接在牙龈上行切口，这时植骨只能通过隧道技术进行，即行垂直切口后，从侧面将牙龈翻开，放入骨粉；2014年，Dibart通过锥形束CT（CBCT）制作口内导板，确定切口位置，避免不翻瓣技术操作伤及牙根。 去皮质骨手术的作用主要有① 由于手术中植骨，增加了牙槽骨宽度；② 缩短治疗时间；③ 增加正畸治疗后稳定性；④由于减少了骨皮质对牙根产生的阻力，使得牙根吸收率明显减小。  适应证 多数正畸病例可应用去皮质骨手术加快牙齿移动，特别适合中重度拥挤、安氏Ⅱ类错牙合畸形需要扩弓和拔牙者、轻度的安氏Ⅲ 类错牙合患者，具体由主要正畸医师根据临床情况确定。 禁忌证 活动性牙周炎患者或存在牙龈退缩者、重度后牙反牙合需要手术进行上腭扩弓者、上下颌前突伴露龈笑者不适合进行PAOO手术。另外，成人患者手术前必须控制牙周炎。 切口设计 翻瓣下去皮质骨手术应选择沟内切口。切口从龈沟底或者牙周袋底指向牙槽嵴顶，不切除任何牙龈组织，可以防止术后发生牙龈组织退缩。垂直切口可以保证手术视野清楚，但在对位缝合时候比较困难。如果不进行垂直切口又想保证视野清楚，可以把沟内切口向前后延伸几颗牙，暴露牙槽骨，方便去除骨皮质。 翻瓣去皮质骨手术需要暴露骨面，应进行全厚瓣钝分离，将骨膜和牙龈都翻起来，直视骨面。 骨面处理 涡轮进行骨面处理时比较快速；超声骨刀则比较安全，两种工具都可以选用。切口深度以穿过骨皮质为标准，切口根方应超过根尖，切口冠方应低于牙槽骨边缘，距牙槽骨嵴顶边缘至少2 mm，以免造成牙槽骨高度降低（图）。
放置骨粉 当需要增加牙槽骨宽度或防止牙齿向唇侧移动导致牙龈开裂时，需在去皮质骨手术同时放置骨粉，脱骨白牛骨、自体骨或脱钙冻干骨都可以选择。植骨量应根据牙齿移动的量和方向、术前牙槽骨厚度及移动后牙齿唇面需要的骨厚度来确定。 缝合 去骨皮质手术应采用间断缝合，不能产生额外的张力，不需要上保护剂。缝合后1~2周拆线。 正畸加力的时间 术后立即加力，最迟术后2 周。术后4~6 个月为牙齿快速移动的窗口期，之后牙齿恢复正常移动速度。 去皮质骨手术可能出现的风险和并发症有① 发生邻面骨丧失、附着丧失，甚至骨缺损（牙齿相距较窄时）。对此，术前应进行CBCT检查，切口边缘不能太靠近牙槽嵴顶。② 牙根损伤。打孔时如果伤及牙根，会造成牙根外吸收。故应掌握去骨深度和器械选择，建议在放大镜下选用超声骨刀操作。③ 牙周组织牙龈退缩。④ 颜面和颈部皮下淤血。⑤ 术后肿胀和疼痛，一般术后第2天较重，3~6 天缓解，第7 天恢复正常。 据科夏（Coscia） 等（2013年）报告，14例骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形患者下前牙行PAOO术+植骨，CBCT显示根尖和根中部唇侧牙槽骨量增加，牙槽嵴无吸收；吴佳琪等（2014 年）报告，CBCT 表明PAOO 术后牙根会有少量吸收（仅为根尖圆钝，吸收量小于2 mm），提示PAOO 并未加大牙根吸收风险。对牙髓组织的影响缺乏长期报告，还需进一步研究。 Dibart 等2009 年对安氏Ⅱ类错牙合患者行骨皮质切开术后，正畸时间降为17周；Dibart等2011年对安氏Ⅰ类错牙合患者行骨皮质切开术，并与隐形矫治相结合，正畸时间降为16周；肖尔巴（Shoreibah）等2012 年的研究中，实验组正畸时间为17.5周，对照组为49周，平均缩短31.5周；吴佳琪等2013年研究发现，PAOO缩短骨性Ⅲ类错牙合患者的正畸时间：实验组（12.5±2.5月），对照组（18.8±4.2月），平均缩短6个月。
栾庆先，教授、主任医师、博士生导师，现任北京大学口腔医院牙周科主任。1989年毕业于北京大学口腔医学院，先后到日本朝日大学、香港大学、美国波士顿大学、美国华盛顿大学访问深造。具有20余年的临床工作经验和先进的诊疗理念，医疗专长为牙周疾病的诊断、系统治疗。与修复科、正畸科、牙体牙髓科合作完成了一定数量复杂病例的多学科诊治。多次作为嘉宾参加中央电视台《健康之路》、北京电视台《养生堂》、《健康北京》、《大医生》等栏目的录制，发表科普文章数篇。在国际和国内专业刊物上发表学术论文30余篇。 本文由今日口腔小编根据栾庆先教授讲座内容整理，栾庆先教授审阅 （来自《中国医学论坛报·今日口腔》第104期第08~09版） ★转载请获本公众平台许可
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