|
中医书友会第910期 每天一期，陪伴中医人成长 作者/俞行 编辑/瓦力 ⊙ 校对/流沙过隙、战士徐、居业 I导读：没有熟练掌握脉法的中医，临床常有诊一手忘一手，诊一脉忘一脉的苦恼。文章提出双手六指同时诊察两侧寸关尺，浮取应腑，沉取应脏，可供学脉者参考。
脉诊虽为四诊之末，但自古以来，名医大家无一不精于脉诊。笔者幼承家技，临证多年，近年来留心脉学，揣摩古今脉诀，略有心得，谓之 “六指擒龙”，并在脾胃病中应用，体会甚多，现将经验介绍如下。 六指擒龙脉法 传统脉诊，诊一手换一手，学验俱丰之士固然心中有数，我等涉医不深之辈则诊一手忘一手，诊一脉忘一脉，实在心中无底，指下难明。鉴于此，笔者临证中双手六指共下，左右共参；嘱病人对案而坐，双手平伸上翻覆于脉枕之上，医者平心静气，双手食、中、无名指六指齐下。 先以双手中指寻到病人双手桡侧高骨定关部，再以双手食、无名指分别定寸尺部，然后指力浮沉细心按求，以体会病人寒热虚实表里，在脏在腑，由于双手齐下，指力分布可以更加均匀，并可以随时调整，使六部脉从容相互比较。 如左关肝胆与右关脾胃木土互校，左尺肾膀胱与右尺肾命门水火判断，左寸心小肠与右寸肺大肠血气相对；两寸心肺二肠为上焦，两关肝胆脾胃为中焦，两尺双肾膀胱为下焦。在很多病例中，特别是一些疑难病例，病机复杂，真假难辨，证、舌、脉三者相矛盾，此时，自古就有 “内伤疑难从脉”之说，六脉双手共参，层层剥茧，许多疑惑可能豁然开朗，取名 “六指擒龙”，即是医者以神存于六指之间，擒住病之真机之意。 另，古今脉诀五脏寸、关、尺分部基本无异议，沉取应脏，浮取应腑，六腑分部则千古争论不休。清·周学霆 《三指禅》中曰： “琥珀拾芥，悬空亦起，磁石吸铁，隔碍潜通，而何论大小肠之在下，心肺之在上乎？”此言诚是！五脏六腑自有体系相连感应，又怎能古板上下机械定位，高阳生 “伪诀”之名可以洗脱矣！笔者宗其说，临证中也依其分部而行。 脾胃病，两关擒 现代社会，人们竞争激烈，曲运心机，恣食肥甘、辛辣、生冷，致使脾胃病蜂起，在中医内科门诊中占很大比例，“脾宜升则健，胃宜降则和”，健脾和胃为脾胃病习用之法，但验之临床，肝胆对脾胃病影响甚巨，顽土一块不得木之疏理则万物难以生化，脾随肝升，胃随胆降，脾胃为升降之枢，肝胆又为脾升胃降之主要动力，为枢中之枢；脾胃之脉在右关部，轻按取胃，重按应脾，肝胆之脉在左关部，轻按取胆，重按应肝。 笔者在脾胃病诊治中，重视脉诊，六指齐下，双手共参，而重点又在于两中指左右两关脉肝胆脾胃的脉象，在按察中细微体会比较两关脉之间的变化，从而指导遣方用药，屡获良效，真可谓 “脾胃病，两关擒”。 病案举例 胃痞案 王某某，男，29岁。患者略通医道，以推拿按摩为业，1年前出现进食后胃脘饱胀不适，去某人民医院检查肝胆B超正常；胃镜示：浅表性胃炎。经多家医院中西医诊治，症状反而趋向严重。 2013年11月22日来诊，检视前医处方，不外补中益气汤或滋养胃阴法之类，重用黄芪50g、石斛30g以上，越服越胀，渐致吃米饭亦胀，勉以粥汤度日，体重从120斤下降到不足90斤，骨瘦如柴，中断工作，在家休养。刻下脉右关虚大，重按无力，左关沉取弦数搏指有力，舌淡苔白边有齿痕。诉略食后即胃脘痞胀，时有嗳气，以长舒为快，厌食，乏力，便溏。 辨为脾虚肝强，土虚木乘，拟制肝健脾和胃为法：香附、炒党参、茯苓、炒白术、炒莱菔子各10g×1包，木香、陈皮、姜半夏、枳壳、柴胡、旋覆花各6g×1包，砂仁、通草各3g×1包，川朴3g×2包，代赭石30g×1包 （免煎颗粒开水冲1杯，分温服，下同）。10剂。 2013年12月3日二诊，服药后胃脘痞胀不适明显好转，嗳气消失，胃纳增加。脉右关重按仍虚大无力，左关脉重按弦脉转软，舌淡苔白腻齿痕仍隐约可见，守原方去旋覆花、代赭石续服14剂。 2013年12月18日三诊，胃纳已启，能进米饭，仅吃肉食后略感胃胀，大便正常，精神好，体重已增至105斤。脉右关虚大已起，重按有力，脉左关弦数已平，舌淡苔白腻齿痕消失。拟香砂六君子汤出入平调：香附、炒党参、茯苓、生白术、薏苡仁各10g×1包，砂仁、川朴各3g×1包，陈皮、姜半夏、枳壳各6g×1包。20剂。 2月后偶遇其父云：“现体健如昔，正常工作。” 按：本例患者病程较长，前医以虚痞重用黄芪、石斛补气养阴，症状加重，脉右关虚大，重按无力，沉取应脏，脾气虚无疑，左关沉取应肝，弦数有力为有余，故辨为脾虚肝强，木横乘土，运化不力，胃腑失和，故胃脘痞胀，肝强犯胃，胃气上逆，故时有嗳气，乏力、便溏、厌食、舌边有齿痕，均为脾虚之象。 故以制肝健脾为法，投香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减，以木香、香附、砂仁、陈皮、川朴理气通滞，旋覆花、代赭石、枳壳、莱菔子、姜半夏镇肝降逆止嗳；四君子汤健运中州，去甘草代以通草，是甘草滞中而取通草通腑之意，柴胡升阳疏肝，引少阳清气上行，诸药相合，脾随肝升，浊随胃降，清升浊降。 药症相符，故二诊患者胃痞得减，嗳气已除，脉左关弦脉转软，肝郁得舒，右关重按仍虚大无力，脾虚依旧；但舌边齿痕已少，胃纳增加，均为好转之机；守法去旋覆花、代赭石续服，三诊脉右关虚大重按有力，左关弦数已平，胃纳已开，体重增加，舌边齿痕消失，仅吃肉食后略感胃脘胀，肝气平，脾虚复，病入坦途，但久病之体，仍需复元培本，以香砂六君子汤加川朴、苡仁甘淡收功。 呕吐案 吕某，女，15岁，学生，2013年10月3日初诊。诉凌晨2点突发呕吐，吐出物为酸水痰涎，以为食积，用家备保济丸口服，4点又发呕吐，6点半又吐一次，7点半上班时已在门诊相候。 察舌红苔黄腻，面色苍白，略有疲态，诉时有恶心欲呕，伴口苦不食、头胀心悸、脘腹胀满，脉右关浮取濡数沉取有力，左关浮取滑数重按弦。辨为湿热壅滞胆胃，气机受阻，浊气上逆，治以清热化湿，利胆和胃，降逆止呕。 蒿芩清胆汤合平胃散加减：青蒿、黄芩、茯苓皮、山栀各10g×1包，姜半夏、枇杷叶各6g×2包，陈皮、苍术、枳壳各6g×1包，川朴、通草各3g×1包，茵陈15g×1包，竹茹5g×1包。5剂。 2013年10月8日二诊，诉1剂服完再无呕吐，5剂后胃脘仍微感饱胀，稍有口苦恶心，头胀心悸已除，苔转白腻，脉左右关脉均略滑而已，处温胆汤加芦根、滑石之流善后。 按：本例患者为湿热骤阻于胆胃，气机上逆，故夜半突发呕吐，热生酸，湿化痰，故所吐之物为酸水痰涎，湿热化痰扰心乱窍，故心悸头眩。胆胃不和，胆之苦汁上泛，故口苦恶心，舌苔黄腻为湿热上熏染成。脉左右两关轻取滑濡数，为胆胃湿热壅滞也，两关重按有力弦为肝脾实证也；双手两关肝胆脾胃湿热纵横，“实者泻之”。 方选蒿芩清胆汤合平胃散加减，以青蒿、黄芩、茵陈、竹茹清胆透热，青蒿尚有疏肝之力，苍术、茯苓皮健脾渗湿，苏梗、枳壳、川朴理气宽中，重用半夏、枇杷叶下气止呕，去甘草之滞加通草畅达利湿，山栀引三焦火热下行，各药配合，湿热分走，肝疏脾健，胃随胆降，切中病机，故1剂呕止。再诊时诸症均缓，惟脉两关略滑，苔白恶心，为湿热残存缘故，以温胆汤走泄活泼之品扫荡战场即可。 以上二案，不管是久病胃痞案，还是忽发呕吐案，笔者均细心六指分部按察，结果一切病理变化，跃然两关脉中，所以脉诊我们一定要高度重视。而免煎中药颗粒，服用方便，开水一泡，顺喉而下，取其轻清之气，笔者治疗上中焦疾病喜用之。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
|
|
|
