|
心内科新观点
优化抗血小板治疗：在手术开始至少2小时以前，接受600mg氯吡格雷和325mg阿司匹林治疗。MedWire新闻：ISAR-REACT-3试验结果提示，在经优化氯吡格雷预处理后行PCI术的中-低危险度的病人中使用直接凝血酶抑制剂（DTI）比伐卢定进行抗凝治疗，与普通肝素（UFH）相比，能降低出血发生率但不改善临床结果。以往研究已表明，行血管成形术和冠脉支架术时用比伐卢定比用普通肝素和GPIIb/IIIa抑制剂的结果更好；不过这是在没有用优化抗血小板治疗的基础上完成的。
为了深入研究，Adnan Kastrati（德国慕尼黑Deutsches Herzzentrum技术大学）和同事们进行了一项双盲对照的ISAR-REACT-3试验；他们把4570位不伴肌钙蛋白T升高的行PCI术的冠心病病人随机分配为接受比伐卢定治疗（n=1189）或普通肝素治疗（n=2281）。所有病人在手术开始至少2小时以前，接受600mg氯吡格雷和325mg阿司匹林治疗。比伐卢定PCI术前按0.75mg/kg静脉推注，术中按1.75mg/kg/小时连续静脉滴注。UFH治疗组病人术前接受UFH0.75单位/kg的静脉推注，术中用安慰剂连续静脉滴注。在Illinois的芝加哥举行的ACC科学会议上，Kastrati公布了试验结果。
治疗组间30天时由死亡、心肌梗死（MI）、紧急血管重建（UTVR）或院内严重出血等组成的一级复合终点结果相似，比伐卢定治疗组为8.3，UFH治疗组为8.7，相对危险度为0.94。比伐卢定治疗组与UFH治疗组一级终点各成分的发生率分别为：死亡0.1和0.2，MI 5.6和4.8，UTVR 0.8和0.7。比伐卢定治疗组与UFH治疗组间由死亡、MI和UTVR等组成的二级复合终点结果同样相似，分别为5.9和5.0，相对危险度为1.16.
相反，根据较早前用于REPLACE试验的事先确定的出血定义，比伐卢定治疗组三十天时严重及轻度出血的发生率显著低于UFH治疗组，分别为3.1比4.6（p=0.008）和6.8比9.9（p=0.0001）。用比伐卢定引起严重出血的差异使相对危险度降低33。试验结果用心肌梗死溶栓（TIMI）分析时，比伐卢定引起的严重和轻微出血发生率仍然较低。各组间的血小板减少的发生率相似。Kastrati提醒说，UFH的剂量比最近美国一些PCI试验的要高。他说：“还不能确定这是否以及在何种程度上影响试验的结果。”
该试验的评论家Harvey White（新西兰奥克兰Green Lane医院）强调，比伐卢定引起出血的发生率较低是有临床意义的。他说：“在我看来，有趣而明显的是，TIMI严重出血减少了50，p值为0.04的边缘值。”White注意到，尽管UFH剂量相对较高，该试验中的出血发生率较低。他将它与STEEPLE试验中观察到的8.5较高的出血发生率作了比较，后一试验中入选病人接受的UFH剂量为当前美国推荐的70单位/kg，根据凝血活化时间调节。
White说：“我认为低位缺血组的真正问题是：比伐卢定是否降低出血？而且我认为这原本应该是一级终点。”他总结道，复合结果在数字上是支持比伐卢定，因为（它）不增加缺血事件却降低严重出血的发生。“重要的是，没有支架血栓形成的信号，”他补充说道。
芝加哥－－3月30日，周日，美国心脏病学会（ACC）第57届年会上公布了ENHANCE研究的结果，同时发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上，ENHANCE研究是在遗传性高胆固醇血症患者中对比单独应用辛伐他汀和联用辛伐他汀与依折麦布对颈动脉内膜中层厚度的影响。虽然一些研究数据先前已经公布，但是尚无完全的同行评议。这个报告已经引起了广大媒体的关注。
这个研究进一步强化了美国心脏病学会、美国心脏协会的指南内容：对冠心病患者推荐将他汀类药物作为一线治疗用至最大耐受剂量或血脂达标。正致力于编写并即将出台国家胆固醇治疗更新指南的国家心肺与血液研究所（NHLBI）指南写作组的专家们应当会考虑ENHANCE研究的相关数据。患者中断任何治疗前应当详细咨询医生。
ENHANCE研究简介
ENHANCE研究旨在揭示依折麦布与他汀联用在延缓和逆转颈动脉粥样硬化病变进展方面的疗效。研究者将720例杂合子家族性高胆固醇血症患者随机分入依折麦布10 mg联合辛伐他汀80 mg组或单用辛伐他汀80 mg组。经2年治疗结果显示两组患者的主要终点——颈动脉内膜中层厚度(IMT)的平均改变无显著差异(联合组对单药组:0.0111 mm对0.0058 mmP=0.29)心血管事件及治疗相关不良事件的发生率亦相近联合组的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平下降幅度显著高于单药组(58对41P<>
2008年4月28日— 根据一项来源于小鼠的实验研究，一些常用的降压治疗可能有助于减轻体重、减少身体脂肪。降压药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)阻断了系统的关键步骤，调控血压，并减少机体液体潴留。这条通路就是众所周知的肾素-血管紧张素系统。早先的研究已经提示肾素-血管紧张素系统在机体脂肪（蓄积）和肥胖方面发挥作用。来自澳大利亚的Michael Mathai及她的同事研究了血管紧张素转换酶基因敲除小鼠，该基因编码肾素-血管紧张素系统中一种关键蛋白。
他们发现ACE基因缺失小鼠体重减少了20。并且，和重量级对照组（指野生型同胞仔）比较，轻量级小鼠（ACE-/-）身体脂肪减少了大约50，以腹部脂肪减少为著。然而，两组小鼠摄食量和活动度看起来没有差别，这让研究者考虑是不是苗条的小鼠代谢更快。
进一步研究发现，和野生型同胞仔比较，ACE缺陷型肝脏代谢脂肪、机体清除血糖更快，这让他们患糖尿病的机会更少。此项研究结果证明血管紧张素转换酶缺乏导致小鼠机体脂肪蓄积减少；提示干预肾素-血管紧张素系统的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂，也许可以减轻体重，腹部尤为明显。如果您的腹部有个所谓的备用轮胎，那么患心血管疾病、糖尿病的风险就会非常大。他们的发现已经发表在《美国国家科学院学报》（PNAS）上。
几个荟萃分析也提示抗高血压药物之间的区别很小，安慰剂与抗高血压药物进行对比，药物治疗组临床事件明显降低，血压降低时益处更加明显 ARBs 具有额外优势。Psaty 等发现最佳血压降低和临床事件的改善来自于利尿剂治疗。糖尿病高血压患者应该积极治疗，所有种类的抗高血压药物均能降低临床负性事件。大多数患者需要联合几种抗高血压药物，才能取得满意的血压控制。
目前，有一些证据表明：作用于血管紧张素通路的药物对糖尿病高血压患者是有效的。The Captopril Prevention Project (CAPPP) 研究纳入10985名高血压病人（572名糖尿病）随机接受开搏通和beta-阻滞剂/利尿剂治疗，两组一级终点（心血管死亡，心肌梗塞，中风）心血管及总病死率相似。
然而，糖尿病患者开搏通治疗明显降低一级终点 (RR .59 P = .018)和总死亡率(RR .54 P = .034)。ABCD 试验中470 名糖尿病高血压患者随机接受尼索地平和依那普利。尽管中风，心衰，心血管死亡率或总死亡率没有区别，尼索地平治疗组心肌梗塞发生率较高(RR 7.0 95 CI 2.3-21.4).。 The Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomised Trial (FACET) 纳入380 名糖尿病高血压患者，随机接受福辛普利和氨氯地平治疗，3.5年后，ACEI治疗组心肌梗塞，中风，住院心绞痛明显减少(RR .49 95 CI .26-.95)。
两个大系列高危病人研究包括糖尿病高血压病人，显示加用ACEI明显降低心血管发病率。然而，ACEI治疗组血压明显降低，负性事件的减少是由于血压降低的结果。最近，一个有关稳定性冠心病左室功能储备尚可病人ACEI治疗试验，平均随访4.8 年，结果并没有显示在一级终点，心肌梗塞或血管再通等方面有区别。
ARBs是一种治疗糖尿病高血压具有价值的药物， The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) 纳入 1715名高血压伴糖尿病肾病患者，随机接受伊贝沙坦，氨氯地平或安慰剂。伊贝沙坦与安慰剂相比，降低一级终点（血清肌酐倍增，终末期肾病和死亡）20(P = .02) ，与氨氯地平相比降低23 (P = .0006) 。然而，心血管事件率三组之间没有差别。 The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) 研究有1513 名糖尿病肾病患者接受洛沙坦或安慰剂。洛沙坦与安慰剂相比，降低一级终点（血清肌酐倍增，终末期肾病和死亡）16 (P = .02) 。因此，ARBs 对于糖尿病高血压肾病患者具有肾脏保护作用。
The Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) 研究纳入9193名高血压左室肥厚患者随机接受洛沙坦和阿替洛尔。洛沙坦组中风事件率显著降低 (RR .87 95 CI .63-.89 P = .001) 并且导致一级终点明显降低。 (RR .87 95 CI .77-.98 P = .021). 新出现糖尿病患者，6出现在洛沙坦组，8 在阿替洛尔组。提示血管紧张素拮抗对胰岛素抵抗具有良性作用。对1195名糖尿病患者的评定，洛沙坦益处明显，不仅降低一级终点(RR .76 95CI .58-.98 P = .031)，而且心血管死亡率和总死亡率明显降低。 经洛沙坦治疗后，收缩期血压降低，全部病人收缩压降低 1.1 mm Hg ，糖尿病患者降低2 mm Hg。
荟萃分析发现，糖尿病高血压病人ARBs与标准抗高血压药物治疗比较，ARBs并不降低总死亡率和心血管发病率和死亡率。但是，ARBs治疗组糖尿病肾病发病率降低。研究证明是由于ACEI与ARB治疗与对照组比较可以达到较低的血压的缘故。 结合VALUE 和 ALLHAT 试验，可以得出以下结论，针对肾素-血管紧张素系统的药物，并不能提供特殊的心血管益处，但是具有特殊的肾脏保护作用。
糖尿病人抗高血压药物的选择应该基于合并存在的疾病和濒危器官的保护。糖尿病高血压病人伴心绞痛药物的选择应该包括beta-阻滞剂或CCB，以发挥他们的抗心绞痛和抗动脉硬化作用。 陈旧性心肌梗塞病人应该以beta-阻滞剂起始治疗，以防止心血管事件。
左室功能减退的糖尿病高血压病人或有心衰史者，应该以利尿剂开始治疗，然后，逐步加上ACEI和beta-阻滞剂。如果患者既往有中风和TIA病史，利尿剂或CCB一样有效。肾脏保护方面，尤其有蛋白尿的情况下，ARB或ACEI能防止和延迟肾病的出现。
糖尿病高血压没有出现显性临床疾病阶段，所有抗高血压药物均能防止负性事件并且作为起始治疗药物。ALLHAT 试验超过 12000 名糖尿病患者，显示ACEI为需要较好血糖控制糖尿病患者的首选，在ACEI组实际血糖水平降低，而利尿剂和CCB组血糖水平增高。血糖控制佳的糖尿病患者，利尿剂可以利用其对临床疾病预防的有益作用，作为一线药物，击败CCB和ACEI。
在应用利尿剂时，应该密切监护代谢指标，防止临床出现痛风，低血钾，低血钠和糖尿病控制的恶化。 为了控制血压，使用一种以上的抗高血压药物常常是必要的，实践中，利尿剂和ACEI往往必须联合使用。具有费用低廉，长期依从性好的特点。
纽约(路透社)5月8号研究结果表明美国急诊科将近三分之一的血管性水肿是由使用血管紧张性转化酶抑制剂(ACEI)治疗疾病时引起。
马萨诸塞州综合医院的Aleena Banerji博士和波士顿的同僚们发现，在急诊科中大多数由ACEI导致的血管性水肿病人治疗之后可以立即回家，但一小部分病人要求住院治疗来解除上呼吸道血管性水肿症状。他们做了一个医学回顾性研究，研究中由ACEI引起的血管性水肿病人在3年里面曾经去去过美国的急诊科5次。他们确定了一共220名由ACEI引起的血管性水肿患者，这些患者占了因血管性水肿原因而被送入院病人总数的30。临床报告中称：“因ACEI诱发的血管性水肿占10000名急诊科病人的0.7。”
Banerji博士还他的同僚们估算一个典型急诊科一年大约50000人的门诊量可能会遇到11名因血管性水肿的病人其中有三到四个病案是与病人使用了ACEI有关。呼吸短浅，唇、舌头肿胀和喉头水肿是最常见的表现。58的病人直接从急诊科回家，12的病人常规收入院，11的病人收入ICU，18的病人要其留观少于24小时。咽部肿胀和呼吸窘迫被独立预报器长期监测。
Banerji博士还他的同僚们认为：“需要进一步研究ACEI导致的血管性水肿是确切机制和发展新颖的治疗方法。”初步研究表明: 疫苗注射可能替代降血压药物治疗
一项测试高血压疫苗的安全性及耐受性的小型研究结果如果能够得到进一步试验支持的话，高血压疫苗有可能成为常规药物治疗的重要替代品，由于患者对长期用药的顺应性较差。
医学博士Juerg Nussberger是位于瑞士Lausanne的Vaud州大学医院的医学教授，他还是2007年美国心脏病协会的科学会议上进行报告的领导学者，他表示虽然目前市场上确实存在治疗高血压的有效药物，但是只有大约四分之一患者的血压得到了成功的控制。“很多患者不能够也不愿意在他们的余生中每天服用药片，如果我们能够以一种只需要几个月注射一次的疫苗添加或者取代现在的药物，我想我们能够更好地控制高血压。”
这种疫苗是以血管紧张素II为靶点的，后者是一种能够收缩血管及提高血压的分子，血管紧张素II已经是几种高血压治疗药物的间接靶点了。血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂（例如贝那普利及恩那普利）可以通过减慢从血管紧张素I到血管紧张素II的转化，来减少血液中血管紧张素II的生成。血管紧张素受体阻滞剂（ARBs，例如坎地沙坦及氯沙坦）可以阻止血管紧张素II与这些受体产生作用，从而阻止血管的收缩。
Martin Bachmann 博士是此项研究的高级合作者及位于苏黎世的Cytos生物技术公司的首席科学家，这家公司是主要研制用于治疗及预防慢性疾病的疫苗。Martin Bachmann 博士说，我们使用了一种病毒样的颗粒，在化学结构上将其与血管紧张素II结合，这样人体会对血管紧张素I产生强烈的抗体反应。
为了评估抗体反应及确定疫苗的有效剂量(CYT006-AngQb)，72位轻度到中度高血压患者被注射了100或300微克的疫苗或者安慰剂。这些患者包括65位男性及7位女性，平均年龄为51.5岁。
研究开始后，在0、4及12周时进行疫苗注射后，注射疫苗的患者对血管紧张素II产生强烈的抗体反应，在那些注射较高剂量疫苗的患者中反应更加明显。血压的变化在第14周进行评估。
与那些注射安慰剂的患者相比，注射300微克疫苗的患者的白天收缩压(血压测量读数中的最高值，用来测量心脏收缩时的压力)明显下降了5.6mmHg，而他们的舒张压（血压测量读数中的最低值，用来测量心脏在跳动间歇静止时的压力）下降了2.8mmHg。
Bachmann表示，非常出乎意料的是，我们的疫苗在黎明时分发挥最显著的作用，而这个时候正是高血压病人最危险的时候，因为此时心脏病发作及中风的危险性会增高。
在注射300微克疫苗的受试组中，在清晨5-8点的典型血压波动变得缓和了。在改正了血压水平基线之后，与注射安慰剂的受试组相比，收缩压下降了25mmHg，舒张压下降了13mmHg。
大部分人在清晨第一件事情就是服用降压药物，所以在黎明血压升高过程中，药物水平处于最低点。
Bachmann 表示，疫苗产生的抗体就像海绵的作用一样，当夜间产生少量的血管紧张素II时，海绵就腾空了，所以它可以吸收在黎明产生的全部血管紧张素II。
与ACE抑制剂及ARBs相比，疫苗的另外一个潜在优势是这些药物会造成肾素的大幅度增多，肾素是一种被认为会引起炎症的酶，并且可能会造成肾衰竭。Bachmann说，疫苗只会造成肾素的小幅度增加。
研制疫苗的下一步将会进行一项小型实验来确定是否一种不同的注射疗法会产生更大的抗体反应及血压的更大幅度下降。
将近三分之一的美国人患有高血压，这样就增加了中风、心脏病、心力衰竭及肾衰竭的风险。美国心脏病协会主席、医学博士Daniel Jones表示，此项研究是振奋人心的。Jones说，“这些研究者推动了高血压控制的新进展，虽然现在断言这种疫苗是否会应用与临床还为时过早，但是看到这些有希望的研究成果也是令人振奋的。”
尽管降脂药物已在心脏病患者中得到广泛应用，但许多心脑血管事件仍不断发生。宾夕法尼亚医学院的研究者认为，这与冠脉斑块中所发现的一种酶水平升高有关。该酶水平升高可使斑块破裂可能性增加从而导致血流受阻。而新药darapladib有望降低这一风险。
宾法医学院以及其他一些研究部门发现，darapladib和他汀药物联用效果良好。这一新发现已经发表在近期的ACC杂志上。该药安全有效，可降低脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）的活性（Lp-PLA与炎症反应密切相关，可增加心脑血管事件风险）。
本试验的主要研究者Emile R. Mohler认为，试验结果表明，在治疗心脏病过程中有必要加用darapladib。她还说道：“对心血管病的治疗来说，这是一个令人兴奋欣喜的新领域。这种药物有望起到稳定斑块的作用，从而降低心脑血管事件的发生。
共有近1000例冠心病患者接受了有关darapladib的临床试验，均为同时接受他汀降脂治疗的患者，按服用darapladib不同剂量水平分为三组，试验时间12周。在服用darapladib 160mg/d的一组患者中发现，血液中两种重要的生物标记物水平降低，从而提示全身炎症负荷减轻。然而该药并不能有效减小冠脉内斑块，从而无法改善心脏冠脉血供情况。
但Mohler认为，研究已证实darapladib可减轻斑块炎症反应，从而降低冠心病患者血块形成及心血管事件发生风险。
不依赖HIF，转录辅激活因子PGC-1α对VEGF和血管生成的调控作用
心脏、脑、四肢缺血是全球发病率和死亡率的重要原因之一。缺氧刺激血管内皮生长因子(VEGF）和其他的血管生长因子分泌，导致新生血管形成，对缺血损伤起到保护作用。我们发现营养素和氧的缺乏可诱导产生转录辅激活因子PGC-1α（过氧化物酶-增殖子-活化受体-γ共活化体-1α），一种代谢传感器调节器。PGC-1α在体内骨骼肌和体外培养的肌细胞中均可明显调控VEGF的表达和血管生成。PGC-1α- /-小鼠明显不能对缺血损伤以正常方式在肢体重构血流，而PGC-1α转基因表达对骨骼肌起到保护作用。
令人惊奇的是，PGC-1α诱导产生的VEGF并不是按照经典的缺氧反应途径和缺氧诱导因子(HIF)。取而代之的是，PGC-1α与单独细胞核受体ERR-α（雌二醇相关受体-α）协同激活了VEGF基因启动子和第一内含子决定簇中发现的保守结合位点。PGC-1α和ERR-α可调控线粒体在运动和其他刺激反应中的功能，并为传递所需的氧和底物提供了一条新的血管生成途径。PGC-1α为治疗缺血性疾病提供了新的治疗靶向。 纽约（路透社 健康） 5月15日— 根据5月出版的心脏杂志报道，心肌梗死后患者立即给予重组人B型利钠肽（BNP）奈西立肽注射液治疗能够改善心室重构。先前一些报道表明利钠肽能够改善心肌梗死后不良的左室重构，其中有报道指出服用A型利钠肽有益于心肌梗死之后的心室重构。
新西兰克赖斯特彻奇医药卫生科学学院的理查德博士和其同事进行了一项研究，分别给予28名心梗后48小时以内延迟或未行再灌注治疗的左心室功能紊乱患者60小时的奈西立肽和安慰剂，观察其神经激素、血流动力学、肾功能和超声心动图改变。
研究者发现在安慰剂组起初升高的BNP水平下降了但在注射奈西立肽的时升高了。血清环磷酸鸟苷、N端B型前钠尿肽、N端A型前钠尿肽水平在注射奈西立肽时下降了但在注射安慰剂的时却保持稳定或上升了。报道提示：注射奈西立肽后C型利钠肽水平也升高了，N端C型前钠尿肽水平在安慰剂组和奈西立肽组均升高了，在反应形式上也无显著性差异。
研究者指出，奈西立肽组和安慰剂组相比，其左室重构程度更轻、左室射血分数更高。但是主要的不利心脏事件发生率两组间无显著性差别。在给药的前8-12小时，奈西立肽组血压更低，其后无差异，但两组间心率无明显差异。研究表明用于评价的肾小球滤过率和血清肌酐水平在两组间无显著性差异。
总之，这些试验结果促进行进一步试验，以充分的说明心梗后早期注射BNP 对心梗后的左室重构潜在益处以及更充分地评估其潜在的对肾功能和心血管结果短期和长期效应。
心肌细胞生长的进一步研究，干细胞技术可被用于受损心脏治疗，2008-4-23——科学家们成功的在试管中培养了'master'心脏细胞，应用于心功能受损的小鼠后，可明显改善其心脏功能。这项发现被称为是心血管再生药物探索之路上的又一重要的里程碑。
全球的研究者们都在致力于诱导干细胞向各种心脏细胞方向分化，以用来修复或替换受损的心脏组织。干细胞是细胞最先的祖始，有向各种细胞分化的能力。越来越多的医学证据表明，胚胎干细胞最终可为移植提供有功能的心脏组织。
由纽约Mount Sina 医学院基因细胞学研究所的Gordon Keller带领的一个由美国、加拿大、英国科学家们组成研究组，近日报道称，他们在实验室成功地从胚胎干细胞培养出了三种人心脏细胞。人的心脏是由心肌细胞、内皮细胞和血管平滑肌细胞三种不同的细胞组成的。每种细胞在构成心脏功能中都起到了重要的作用。
Keller的研究组培养了一种master心脏细胞，这种细胞是在实验的几个关键时点向干细胞的培养皿中加入几种生长因子和生长相关分子后培养出来的。在准确同步化以上步骤后，研究者成功将干细胞培养成三种心脏特定细胞的祖细胞。将这三种体外培养的心脏细胞一起移植到心脏病小鼠模型体内，小鼠的心脏功能得到明显改善。他们的研究为用干细胞生物技术治疗人类受损心脏提供了新的希望。
Keller和他的同事们认为每种心脏细胞可单独由各自的祖细胞生成，这为进一步明确心脏发育提供了新的证据。他们在Nature四月第23期杂志上发表了他们的此项研究。
来源：网络
|
