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问：为什血管激光治疗效果有限？ 答：亲爱的朋友，美国JENNIFER BUCCI和 DAVID GOLDBERG两位医师在《过去，现在和未来：血管激光治疗仪》介绍了对于血管性皮肤问题激光的来世今生： 血红蛋白（HbO2），是治疗血管性损伤的靶色基，在电磁光谱的可见光范围内其吸收光谱有多个最高值：410-429nm，541nm和577nm。除了在黄色和绿色可见光谱中有这些吸收峰值外，在红光和近红外区波长在700-1000nm之间，HbO2还有宽的但不是很重要的吸收峰。 根据Anderson和Parrish提出的选择性光热作用原理（SPTL），短波长的激光在理论上能产生最大效应。但是另一种色基-黑色素，则同时竞争吸收这些短波长激光。这种双重吸收没有选择性，可能造成色素缺失。因此，必须增加波长的范围来治疗血管性疾病。 过去：最早的连续波长488nm和514nm氩激光（AL）发射出蓝绿光。随后，研究出发射黄光的类似的连续波长系统，包括578nm铜蒸汽/溴化物（CVL）激光。元素铜被加热产生可见光并发出一系列迅速重复的20ns的短脉冲。这种黄光系统的优点是能被HbO2较高程度的吸收，而同时竞争吸收的黑色素的吸收程度则较低 (如图2、3所示)。这些短波长的激光符合HbO2的第一和第二吸收峰值。尽管有这些令人满意的吸收特点，但是不管是连续波长氩激光还是先进的机械模版铜蒸汽/溴化物激光都不能满足现在对选择光热解作用的要求。靶静脉周围组织的非特异热损伤可导致瘢痕形成。这种瘢痕从肉眼可见的皮肤纹理的改变到增生肥大的瘢痕以及色素的改变。 后来的激光系统利用气体作为介质，如氪568nm激光，但是也有同样的缺点：治疗血管性疾病的同时伴随黑色素的吸收和缺乏足够的治疗深度。 现在：1989年，在SPTL法则的基础上开发出第一种激光即闪光灯泵脉冲染色激光（PDL）。这种激光使血管性疾病的治疗得到了改进。闪光灯用来激发液体荧光燃料（若丹名）使之随后产生脉冲黄光。585nm-595nm被引入治疗表浅的鲜红斑痣（PWS），并且有利于治疗表浅的先天性血管角皮细胞瘤。 穿透力强的近红外激光作用于皮下组织的深部脉管和混合型鲜红斑痣。以高频（代表性的如50-250J/cm2）发射的755nm的紫翠玉或者1064nm的Nd：YAG（钕：钇-铝-石榴石）激光尤其作用于深部肥大的鲜红斑痣和对脉冲染料激光抵抗的血管畸形。这些激光均具有能够理想的冷却皮肤的设备。 传统的585nm或595nm的激光达到理想治疗效果是作用于焦点损伤如面部毛细血管扩张。常用参数包括能量密度为8-10J/cm2，光斑直径为5或7mm和脉宽为毫秒级的，这些过程之后一般的随即反应为产生紫癜。这些紫癜在化妆品的治疗下需要7-10天恢复。 PDL治疗血管疾病的效果是不可否认的。尤其是现在长波长（595nm-600nm）的激光，其光斑直径为（10-20mm），高能量密度峰值和长脉宽（1.5-40ms），这样的激光可用于治疗深部血管性疾病其治疗效果更好。由于这种激光的可调性和动态的冷凝装置使得这种激光优于早先类似的连续性激光（如图4-7所示）。 钾-钛氧磷酸盐（KTP）长脉冲双频率的Nd：YAG激光器可用于治疗皮肤浅表的血管性疾病，该激光器发射出波长为532nm的绿光，产生从1到100ms的脉宽。这种长脉宽可逐渐使血管加热，但不会使血管破裂，也不会产生紫癜（如图8-9所示）。Clark等根据血管的径线改变激光的脉宽和能量密度。脉宽为10 ms和能量密度为10-12J/cm2的激光对微血管（直径）有作用，小血管（直径1-2mm）对脉宽为12ms和同样的能量密度的激光有反应，中等血管（直径>2mm）对脉宽为12-14ms和能量密度为12-14J/cm2的激光有反应。 KTP常见的副作用是水肿和结痂，另外经证实还会产生瘢痕萎缩，尤其是使用小光斑激光治疗鼻部毛细血管扩张更易产生，种族原因或由阳光引起的深色类型皮肤的表皮黑色素对短波长激光吸收更多，这就限制了这种激光只能应用于在治疗FitzpatrickⅠ—Ⅲ型皮肤。 红色和近红外激光有益于减少以上副作用，该波长（700-1200nm）是氧合血红蛋白的吸收峰值，这种激光的优点是穿透深和黑色素吸收少。经NO等人研究证明，选择3mm光斑直径和带有动态冷凝的30-85J/cm2的能量密度，用755nm的紫翠玉激光仪治疗增生性的鲜红斑痣有效。有些研究用同样波长的激光，设定不同的参数用于治疗深部血管角皮细胞瘤。也有些研究认为选择多种波长的长波，长脉冲（810，940，980nm）和带有动态冷却的激光仪治疗范围大的较深的血管性疾病。 1064nm的Nd:YAG激光可以穿透入皮肤下数毫米，因此可以成功的治疗不同深度的顽固性先天和后天性血管性疾病。以前研究已证明可用于治疗大范围的先天性血管瘤的疗效，如皮下和混合血管瘤及多种静脉畸形。也有报道，使用Nd:YAG激光仪，选择3mm束斑，120-170J/cm2和5-40ms脉宽以及接触冷却对适度的改善面部小的红色或红蓝色毛细血管扩张有意义。1064nm的Nd:YAG激光仪成功的用于治疗下部肢体的毛细血管扩张和直径达4mm的网状静脉曲张（如图10-11所示）。早期报道表明长波长激光被血红蛋白吸收少，并且要求150-300J/cm2的能量密度来治疗血管性疾病。最近的研究表明对血管性疾病的治疗效果依赖于脉冲宽度（PW）。较大的血管有较长的热弛豫时间（TRT），因此要求选择较长的脉冲宽度才能有效的使血管腔闭合。较长的脉冲宽度用于选择性的闭合较大范围、较深部的靶血管，而对较表浅的小血管无效。Sadick使用光斑为6mm的Nd:YAG激光仪治疗血管性疾病，并且报道了不同宽度的血管适用参数：对于直径为0.2-2.0mm的血管所使用参数为能量密度120J/cm2、7ms脉宽、双脉冲脉冲方式进行治疗；对于2.0-4.0nm直径的血管，使用的能量密度为130J/cm2、脉宽为14ms、单脉冲。Omura等报道要较为完全的清除腿部的网状静脉曲张可选择50ms的脉宽、能量密度为100J/cm2的治疗参数并开启接触性冷却。 可见光/近红外线间的宽光谱的强脉冲光（IPL）治疗仪发射500-1200nm宽度的非连续性光作用于靶血管，滤光片用于产生绿色和黄色光，这些光可作用于不同深度的HbO2。输出毫秒级的脉宽，可以是单，双或三脉冲的脉冲方式。强脉冲光治疗仪提供多种参数使靶色基对热量的吸收达到峰值。所期望的IPL临床治疗终点是静脉消失或者变为最浅的灰色，随后出现轻微的红斑。在使用这种仪器治疗面部毛细血管扩张，鲜红斑痣和直径较小的腿部静脉曲张后均会出现这种暂时性的红斑。IPL系统在治疗毛细血管扩张，红斑痤疮和皮肤类型为FitzpatrickⅠ-Ⅲ型皮肤的光老化效果良好。 未来：联合不同的波长治疗较棘手的血管性损害，比如顽固性鲜红斑痣、先天性的血管畸形、获得性的血管损害以及一些下肢血管损害可以产生较好的临床效果。随着双重波长激光系统的发展，生产了同时存在波长595nm的黄光与波长1064nm的红外线激光的激光系统，从而使得一些难治性血管损害变得更加容易治疗10。脉冲染料激光最初用于发射一种连续性的波长为595nm的激光，这种595nm的波长位于氧化血红蛋白吸收曲线的第二高峰内。随后，Nd：YAG激光仪也应用于治疗相同的血管性损害并且利用第三个虽然较小但仍很重要的较宽的血红蛋白吸收峰值。另外，脉冲染料激光可诱导高铁血红蛋白结构成为对Nd：YAG激光吸收更好的色基。 总结：用于血管的激光和强光治疗仪对一系列先天性或后天性血管性疾病的治疗提供了一个创伤最低的选择。在过去二十年里这种技术显著的改变了皮肤血管性疾病的治疗方法。 |
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