胡大一教授关于心房颤动药物治疗问题的回答

一条小路伸云端 2016-03-17

展开全文

楼主wwrryy 2009-06-09 07:36:20 胡大一教授关于心房颤动药物治疗问题的回答北京大学人民医院|同济大学医学院作者：胡大一经导管射频消融根治心房颤动（房颤）的技术有了进展，但成功率仍不能令人满意，复发率高，存在严重并发症，标测复杂，成本高，近期推广普及的可能性不大。消融房室交界区，导致房室阻滞，放置心室起搏，可有效控制心室率，技术简便，疗效可靠，但仅适用于心室率难以用药物治疗控制，症状明显，诱发或加重心力衰竭的患者。心房多部位起搏、双房起搏、心房内自动复律除颤器的临床应用价值有限，疗效不可靠，实用性差。对大多数的心房颤动患者，药物仍是最常用的治疗手段。关于心房颤动，近年来发表的论著、讲座、综述大多围绕非药物治疗，尤其集中在经导管射频消融技术的内容，对心房颤动的药物治疗讨论不多。如何遵循临床研究证据，又结合每一例心房颤动患者的具体情况，合理使用药物，是广大临床医生在日常医疗实践中面临的实际问题。心房颤动的药物治疗有三个方面：①复律（恢复并维持窦性心律），②控制心室率和③预防血栓栓塞并发症。一、复律（rhythm control）还是控制心室率（rate control）？传统上，人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抚心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起医生与患者关注的房颤复发。更重要的是，心律控制心房颤动随访研究（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Managemant,AFFIRM）1和对比心室率控制和心脏复律治疗心房颤动（Rate control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation, RACE）2等一系列临床试验的结果。一致表明，在慢性房颤患者，复律和维持窦性心律在总死亡率和血栓栓塞（脑卒中）这些预后硬终点方面并不优于心室率控制，从而在总体上改变了房颤复律还是控制心室率的选择策略，具有类似于当年心律失常抑制试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST）对室性心律失常治疗策略改变的划时代影响。满意控制心室率是所有房颤治疗的基本目标；对一些症状不明显的老年慢性房颤患者应更多选择心室率控制策略；对于初次发作，尤其年青患者可以考虑给一次复律机会。二、频发的阵发性房颤如何处理？ AFFIRM1和RACE2的研究对象未包括阵发性房颤的患者。关于阵发性房颤的治疗策略应首选心律控制还是心室律控制，目前没有一致的充分的临床试验证证据。频繁发作的阵发性房颤，交叉出现房颤与窦性心律，每次房颤复发大多伴有明显的临床症状，在发作间歇期服用地高辛等减慢心室率的药物，不能减少房颤复发，反复的房颤发作导致频繁去急诊就治，甚至住院，患者不但痛苦，而且增加医疗费用。对于频繁发作的阵发性房颤在心律失常发作期，即可选用控制心室率，等待房颤自动恢复窦性心律，也可选择复律。但应强调，已有充分研究证据显示，维拉帕米或西地兰没有复律作用。关于这一点，我国既往一些教科书中的提法是错误的。在使用这些药物过程中，房颤终止，恢复窦性心律，是房颤自发终止，并非药物本身的作用。就复律而言，用这类药物可谓“鸡叫天也亮；鸡不叫，天也亮”。但用这类药物后，患者的心室率减缓，症状会减轻。这些患者房颤终止后，发作的间歇期，应选用有复律作用，减少房颤复发的抗心律失常药物。无器质性心脏病的孤立性房颤和高血压患者（包括有左心室肥厚）的房颤可首选长期使用无明显脏器毒性作用的Ⅰ类抗心律失常药物莫雷西嗪（150-200mg tid）或普罗帕酮（150-200mg tid）。而心肌梗死后和心力衰竭的房颤患者应选用胺碘酮。对于偶然发作的阵发性房颤可在房颤发作时处理。三、如何满意控制心室率？对于永久性房颤和大多数持续性房颤和阵发性房颤的发作期，都应该或可以选择减慢心室率。心室率满意控制的目标：在静息状态心室率应控制在55-75次/分，一般日常活动心室率不超过90-110次/分。目前临床上大多数急诊室、内科、老年科，甚至心内科医生控制心室率时最常选用的药物是洋地黄类，急诊时经静脉使用西地兰，平时口服地高辛。这一点与国际的一些主要指南的建议不一致。洋地黄类药物减慢心室率的主要机制是通过兴奋迷走神经，增加房室交接区的隐匿性传导。因此，在静息时、睡眠中或非应激状态时，洋地黄类药物可明显减慢心室率，并可增加夜间的长间歇。而在起床活动、运动、工作、紧张、应激状态、急性心力衰竭、术后低氧血症、感染、发热、甲亢、哮喘等交感兴奋时，洋地黄类药物往往难以满意控制心室率。一个用地高辛使静息时心室率良好控制的患者，在作心电图运动负荷试验时，心室率可大幅度增快。有效控制心室率，尤其控制工作、活动和应激状态的心室率应更多选择β阻断剂或非二氢吡啶类的钙拮抗剂（地尔硫卓和维拉帕米）。对于有慢性心力衰竭的房颤患者，可先用地高辛，心力衰竭稳定后，联合使用β阻断剂。在心室率过快，症状明显，甚至导致血液动力学不定，又无预激旁路，无心力衰竭，或心力衰竭主要由房颤的快速心室率导致时，应使用β阻断剂或地尔硫卓的静脉制剂。四、抗凝预防血栓栓塞并发症中存在的问题 1、阵发性房颤与慢性（永久性和持续性）房颤的抗凝同样必要，不能放松对阵发性房颤的抗凝。 2.在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性心律的策略，长期服用抗心失常药物，平时可保持窦性心律，无症状或症状不明显的房颤复发常常存在，并具有同样程度的血栓栓塞的危险，应坚持规范抗凝。 3、从房颤时左心房附壁血栓及栓塞并发症产生的机理和大量临床试验提供的一致性证据强烈提示，不同于动脉系统（如急性冠状动脉综合征）的血栓预防，抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡格雷）的效果明确不如华法林的规范使用。 4、高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险因素。人们对于高血压危险的认识与重视程度在逐年提高，而对房颤与脑卒中的重视程度远远不够。实际上，房颤患者比高血压患者脑卒中的发生率更高，一旦发生脑卒中，预后更差。高血压合并房颤，比二者单一存在的脑卒中风险更大，需要一方面认真控制血压达标，另一方面规范使用华法林抗凝。血压控制达标是安全使用华法林的前提。 5、阿司匹林仅适用于低危患者。国外的临床试验表明只有325mg/d剂量的阿司匹林可能有一定效果，依然不如华法林。而国内大多使用小剂量（75-150mg/d）的阿司匹林，有无疗效，缺乏国内自己的讨验证据。 6、华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可靠。 7、我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨大差距。我们十五期间的研究提示，在非瓣膜病房颤患者，华法林抗凝监测INR组的联合终点事件（脑卒中、下肢动脉栓塞、急性心肌梗死、死亡和严重出血）明显少于阿司匹林组（8.7％比13.6％，P=0.04）。而大学附属医院和三级甲等医院住院的房颤患者使用华法林规范抗凝的仅9％，在14个自然人群流行病学研究发现，仅2.7％的房颤患者使用华法林。 8、迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务系统。华法林是比较难用的药物，它与多种药物、饮食有相互作用，抗凝强度易受腹泻、发热各种常见疾病的影响，剂量个体差别大，需频繁取血监测。没有一个由护士、医生组成的专一管理抗凝监测随访，与社区联动的服务系统，难以保证患者用药的安全有效。参考文献1.Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)Investigator. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-332. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834–40.3. The cardiac Arrhythmia Suppression Trial（CAST）Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989;331:406-4124. 胡大一，孙艺红，周自强等。中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例-对照研究。中华内科杂志。2003，42（3），157-1615.周自强，胡大一，陈捷等。中国心房颤动现状的流行病学研究。中华内科杂志，2004 ，43（7 ）；491-494