摒弃房颤药物治疗误区 与时俱进更新治疗观念

摒弃房颤药物治疗误区 与时俱进更新治疗观念

    心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。保守估计，我国大约有800万房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数字将会不断上升。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区，本文就这些常见误区进行阐述，希望基层临床医师的治疗观念也能与时俱进。

 

误区：治疗理念滞后，过度追求心率、窦律达标

指正：抗凝治疗为首要策略，心律失常可宽松控制

   《2010年ESC房颤指南》开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤患者最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第1位。另一方面，房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。

    重点提示  2006年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率为60～80次/分，轻至中度活动后的心室率＜110次/分。2010年ESC房颤指南将心室率的“严格”控制改为“宽松”控制，即房颤患者的静息时心室率＜110次/分即可。但要指出，宽松心室率控制策略不适用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者的治疗。

 

误区：抗凝强度不足，过度担忧华法林出血风险

指正：基于危险分层结果，科学抗凝治疗

    CHA2DS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法为：充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄≥75岁1分，糖尿病1分，卒中或短暂脑缺血病史2分。评分=0分，为卒中低风险；评分=1分，为卒中中风险；评分≥2分，为卒中高风险。若无禁忌证，所有评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。

    在实际临床工作中，很多临床医生在房颤治疗过程中未根据CHA2DS2评分进行危险分层，且过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞患者，华法林使用率极低，即使使用，INR达标率很低。实际研究显示，只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在2.0～3.0)，华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。在应用华法林治疗时应从较低剂量(如2.5 mg/日或3.0 mg/日)开始，初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5～1.0 mg/日的幅度逐渐递增并连续(每3～5天)监测INR。

 

误区：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病

指正：应依房颤分类、发作特点，采取相应的干预措施

    部分临床医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类，依分类、发作特点的不同，采取不同的干预措施。

    在临床实践中， 房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早，并有短阵房性心动过速发作，以后可发生阵发性(paroxysm)房颤，再从阵发性房颤发展为持续性(persistent) 房颤，最终发展为永久性(permanent)房颤，这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC2010版更新指南将房颤分为五类， 即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。比如，有的医生接触到房颤患者，不辨别分型，而盲目使用心律平（普罗帕酮）复律，但对于长程持续性和永久性房颤是无效的，如果患者患有冠心病、风心病、心肌病等器质性心脏病，使用心律平可使心功能恶化，而出现风险，甚至危及生命。一般来说，对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕酮等药物治疗。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有抗凝、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特等。对于永久性房颤不主张复律，主张抗凝治疗，预防中风的发生。

误区：对不同房颤患者均追求转复和维持窦律

指正：应充分考虑风险-获益比，实施个体化治疗

    房颤的危害已得到共识，多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。但AFFIRM研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑：对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律；而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的患者，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。

 

误区：房颤患者只要心室率偏快，首选静推西地兰

指正：伴或不伴心衰时，房颤治疗应区别对待

    不少医生存在这样一个误区：面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。

    近年来，国际房颤的治疗指南中，对于房颤心室率控制的药物治疗推荐如下：对不伴心衰的房颤存在快速心室率时，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，其药物治疗均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂，以控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物洋地黄和胺碘酮治疗仅为Ⅱ类推荐。

    那么对于房颤合并心衰的患者，应如何？若为首次诊断的房颤、阵发性房颤，如果心室率过快，建议首先应用洋地黄降低心室率，心室率下降后，未能转律，可以应用胺碘酮等复律治疗；若为持续性房颤，持续时间大于48小时，心室率较快者建议抗凝治疗3周及应用洋地黄降低心室率，复律后继续抗凝治疗4周；均不建议应用普罗帕酮治疗；若心室率不快，均不建议应用洋地黄治疗。

另外，对于无器质性心脏病、心功能正常患者，对于房颤转复，普罗帕酮比胺碘酮更有效。

 

误区：只要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗

指正：应根据患者个体情况选择，避免危及患者生命

     在临床治疗过程中，我们都有这样的体会，随着阵发性房颤发作时间的延长，其随后发作时间延长，而且频率增加，此为房颤的“连缀现象”。研究发现，长期房颤可使窦房结功能受损，部分患者可发生病态窦房结综合征，如对这类患者行房颤复律治疗，可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。一般来讲持续性房颤如时间＞1 年，就不适于房颤复律治疗，因此，对房颤发生时间的判断是十分重要的。

     重点提示  一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗： ①左房直径≥50 mm；②房颤心室率慢，60 次/分左右③；心功能于Ⅱ级以上；④房颤的f 波普遍导联都小；⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象；⑥风湿性心脏瓣膜病史>0.5年或有风湿活动史，其他原因房颤病史>1年；⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍者；⑧有急性感染及电解质紊乱。

 

误区：偶发房颤长期抗心律失常药物(AAD)维持窦律

指正：可房颤复发后进行转复治疗

     对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能1年只发作几次的房颤，得不偿失，大可以犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。

 

误区：不重视药物的联合应用

指正：联合用药作用叠加，且减少不良反应风险

     药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，不良反应发生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与β 受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外，应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据INR 的测定结果，适当减少华法林剂量。

 

误区：缺乏整体观，忽略原发病

指正：房颤非独立疾病，应注意对因及对症治疗

   房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。不同的患者可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的患者，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床常见的房颤合并感染、离子紊乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效控制，单纯加大AAD用量，不良反应反而增大。

     另外，对于心率失常的“上游治疗”(针对可能引发新绿失常的疾病给予治疗)的收益，目前并未有十足把握。如果为冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若为无器质性心脏病的特发性房颤，且无心血管病本身的适应证，若单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物并能预防房颤发作，且也不必增加无谓的经济负担。