【杂志】子痫前期与子痫患者的脑血管问题

子痫前期与子痫患者的脑血管问题

作者：应豪 段涛

作者单位：200040 上海，同济大学附属第一妇婴保健院产科

重庆围产、产科急救在线微信平台共同发布

本文刊于中华产科急救电子杂志,2012,2(3):186-188.

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    子痫前期和子痫是妊娠期特有并严重危害母婴安全的疾病，脑血管意外是导致妊娠期高血压疾病患者死亡的首要原因，脑血管意外占妊娠期高血压疾病患者的0.58%，而死亡率高达17%[1]。脑血管意外包括脑出血性疾病和脑缺血性疾病，前者包括脑出血和蛛网膜下腔出血，后者包括脑血栓形成和脑栓塞，子痫前期和子痫患者并发脑血管意外中以脑出血为多见[2]。

 一、子痫前期和子痫患者脑部血管和血流的变化

    妇女在正常妊娠时表现为血容量增加、血液稀释，而子痫前期和子痫患者却表现为以下特点[3-4]：(1)由于全身微小血管痉挛、血管内皮细胞受损、毛细血管通透性增加，使血浆外渗而血液浓缩，红细胞、血浆、蛋白质和液体等渗到组织间隙，造成颅内点状出血和脑水肿；(2)重度子痫前期和子痫患者脑血流量明显增加，脑灌注压比正常血压孕妇明显增高, 并可一直持续到分娩后1周甚至几个月；(3)颅内血管的外膜不发达，无外弹力层，中层肌细胞少，子痫前期时微小血管痉挛、内皮细胞受损、颅内小动脉发生纤维素性坏死、平滑肌透明样性变、小动脉变薄、膨出形成血管瘤，而血管瘤是脑出血和蛛网膜下腔出血最常见的原因；(4)大脑中动脉与其分支——豆纹动脉呈直角，因此脑出血约70%～80%发生于基底节区。血压突然增高、剧烈波动[舒张压>130 mmHg、收缩压>180 mmHg或平均动脉压>140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，分娩、用力排便及情绪波动等都是脑出血最常见的原因。

    正常孕妇脑血管具有自动调节功能，并发重度子痫前期和子痫时自动调节功能被破坏，当血压波动超出自动调节范围时，可发生脑血管高灌注导致血管源性脑水肿，即子痫，以头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍以及精神异常为主要临床表现。

    另外，子痫前期和子痫患者因血管内皮细胞受损、血流缓慢、血液成分改变或血黏度增加等情况，容易导致脑血栓形成，脑血栓形成的好发部位为颈总动脉、颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段、椎-基底动脉交界处、大脑中动脉主干、大脑后动脉和大脑前动脉等。

 二、子痫前期和子痫患者脑血管疾病对妊娠结局的影响

    子痫前期和子痫患者的严重并发症为胎盘早剥（1.68%）、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)（1.36%）、心功能衰竭（1.05%）、肾功能衰竭（0.97%）、脑血管意外（0.58%）、HELLP综合征（0.51%）等，这些严重并发症均会危及母婴安全。1993年我国子痫前期和子痫及其并发症研讨会指出，脑血管意外是导致孕产妇死亡主要原因[5]；2007年余艳红等[1] 研究报道，子痫前期和子痫引起孕产妇死亡的主要原因为脑血管病、HELLP综合征、DIC、心功能衰竭，脑血管意外是仍然是导致子痫前期和子痫孕产妇死亡的主要原因。

    子痫前期和子痫若合并脑血管意外等严重并发症将增加医源性早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、低出生体重、新生儿生长受限的风险，子痫前期和子痫合并脑血管意外围产儿死亡率高达24%[1]。

    子痫前期和子痫同时会发生几种严重并发症，如果脑血管意外同时合并其他严重并发症如胎盘早剥、DIC、心功能衰竭、肾功能衰竭、HELLP综合征等，对母婴生命危害将非常大。

 三、子痫前期和子痫患者脑部影像学特点

    子痫前期和子痫并发脑血管意外，短暂性脑缺血占41.7%、蛛网膜下腔出血和脑出血分别占25.0%和16.7%、静脉窦血栓占16.7%；子痫患者比子痫前期患者更易发生脑血管病变，短暂性脑缺血发作的预后好于脑出血和静脉窦血栓形成[6]。

    子痫前期和子痫合并脑血管病的诊断首先需要临床医生提高警惕、识别症状、及时进行检查，尤其是行神经系统检查和影像学检查。神经系统检查包括：意识状态、精神状态、记忆力、计算力、定向力及言语功能、瞳孔大小、对光反应、视野检查；注意眼球运动及位置，有无同向偏斜；观察中枢性面、舌、肢体瘫痪、感觉障碍、病理反射及脑膜刺激征、失语症。

    子痫前期和子痫患者如发生血管短暂痉挛和微血栓可导致短暂性脑缺血；持续严重痉挛，脑组织缺血缺氧，可导致脑水肿，甚至血管破裂而发生脑出血，严重者可发生脑疝。这些病理改变是影像学检查的病理基础，影像学检查是诊断子痫前期和子痫脑血管病的主要手段，当出现以下表现时还应及时进行影像学检查：(1)头痛、呕吐、失语、视野异常、瞳孔不等大；(2)脑膜刺激征；(3)意识障碍；(4)偏瘫；(5)对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲的三偏体征；(6)子痫对药物治疗无效。

    子痫本质上是一种血管源性脑水肿, 病变是可逆的。头颅CT表现为枕顶叶皮质和皮质下低密度灶, 双侧基本对称；头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）则表现为以枕叶和顶叶后部为主,可同时累及额、颞叶以及基底节、小脑、脑干等部位。1996年Hinchey等[7]提出可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS），而子痫患者脑部影像学特征符合RPLS特点。

    如果子痫反复发作或持续性发作，则可发生脑出血，脑出血大多发生于皮质下；如果血肿大或血管瘤破裂则会发生脑室内或蛛网膜下腔出血。头颅CT可见高密度出血影，尚可显示出血部位、大小、周围水肿、脑室出血等影像特征；而头颅MRI检查可显示多层面，对颅内解剖及病理变化的检查效果优于CT和超声检查[8]。

    头颅CT或MRI检查对胎儿的影响，应该按孕周结合放射剂量综合考虑。一般来说受孕后14 d之内，放射性检查对胚胎影响为“全或无”，受精2~7+6周胚胎对放射性损伤非常敏感，而孕8周之后对放射性损伤敏感性降低；如果胚胎或胎儿暴露剂量在5~10 rad以下，胎儿发生异常的风险并不比人群平均水平增加（如流产、胎儿畸形、胎儿生长受限等）。头颅CT 扫描的辐射量通常为0.05 rad,所以孕期进行相关放射性检查对胎儿影响比较小。

 四、子痫前期和子痫患者脑血管病变的处理

    子痫前期和子痫并发脑血管病变可以分为：单纯子痫（可逆性后部白质脑病综合征）和在子痫前期和子痫基础上合并脑出血或脑血栓形成，可依据综合病史、症状、体征及辅助检查进行鉴别诊断。以上脑血管病变均有头痛、头昏、视力障碍等症状，但子痫发作时表现为反复、间歇抽搐进而昏迷，腰穿无血性脑脊液，头颅 CT和MRI检查表现为脑缺血、水肿，脑内无出血病灶；并发脑出血则意识丧失，迅速昏迷，并伴大小便失禁，瞳孔缩小或不等大、对光反射消失、肢体瘫痪，头颅CT提示脑实质内高密度区。

    （一）子痫按照原则进行治疗

    如发生子痫，予硫酸镁解痉控制抽搐，防止子痫反复发作；保持孕产妇安静，防止二次伤害；甘露醇降低颅内压治疗；控制血压稳定。

    （二）子痫前期和子痫并发脑血管意外的处理[3]

    需产科和神经外科密切合作、协同处理，关键要彻底缓解子痫前期和子痫患者的病情及有效处理脑血管意外。

    1.产科处理：(1)解痉、镇静治疗同子痫前期和子痫；(2)出现脑血管意外时，应及时终止妊娠，终止妊娠方式结合孕周和胎儿发育情况综合考虑；(3)应注意积极控制血压以防止血压升高加重脑出血。

    2.脑出血的处理：脑部手术时机应与神经外科医生商量后决定，可在剖宫产术前、术后或同时进行。

    子痫前期和子痫患者脑出血起病急、进展快、病情重、病死率和病残率高，应准确把握时机和指征尽早手术。清除血肿、降低颅内压使受压的神经细胞有恢复的可能，防止和减轻继发性损害，提高治癒率和生存质量。血肿清除术适用于一般情况好、内科治疗效果差、心肾功能无明显障碍或病情恶化者；血肿穿刺引流术，适用于血肿增大，且不宜用于手术清除者；脑室引流术适用于脑室出血。外科手术同时结合内科治疗，予止血药如维生素K、卡巴克洛注射液或凝血物质。

 五、子痫前期和子痫患者脑血管病变的预防

    若患者高龄、孕前有血管病变（如慢性高血压、肾脏疾病、累及血管的糖尿病）、长时间卧床等，尤其子痫前期和子痫若治疗不规范（如降压药剂量不足、硫酸镁剂量不足、服用不规律等）、严重高血压控制不好、反复子痫抽搐等导致脑严重缺氧或过渡激动，均可诱发脑血管意外[2]。所以应加强产前保健，及早、合理、规范治疗，防止子痫前期进一步发展；重度子痫前期病情控制不理想或将子痫抽搐控制在2～4 h内及时终止妊娠；治疗过程中应注意避免光声刺激、避免患者情绪波动过大；密切倾听患者主诉，有神经系统、听觉、视力障碍时应警惕脑血管意外的可能，及早处理。子痫前期和子痫合并脑血管意外同样可以在产后发生，故产后应该注意相关症状并对患者及其家属进行宣教。