孕产妇心搏骤停与急救

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　孕产妇心搏骤停与死亡原因

按照国际疾病分类第10版（ICD-10）的定义，孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42 d内死亡的妇女（但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡），孕产妇死亡的医学原因可分为直接产科死亡和间接产科死亡，直接产科死亡是指妊娠状态下的产科并发症，由于医疗操作干预、疏忽遗漏及治疗不当等导致的死亡。间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。孕产妇最主要的死亡原因是心搏骤停，并呈现不断增长趋势。

在对美国1998–2011年住院孕产妇发生心搏骤停的研究中，发现导致住院分娩的孕产妇死亡的主要原因是心搏骤停，发生几率大约为1∶12 000，心搏骤停的主要病因为出血、心力衰竭、羊水栓塞、感染等，病因与我国有相似之处，但复苏成功后其生存至出院的成功率惊人，达到了58.9%。英国最大人口基数权威监测显示，孕产妇的第一位死亡原因为心脏疾病，其次是肺栓塞。目前尚未见最新权威发布我国孕产妇死亡原因构成比，有资料显示2008年前4位原因是产科出血占34.2%，羊水栓塞占13.2%，妊娠合并心脏病占10.1%，妊娠期高血压占8.7%，呈现我国自身的特点，尽管有城乡区别，但栓塞性疾病（羊水栓塞、静脉血栓、肺栓塞）和妊娠合并心脏疾病呈现增加趋势，与工业化国家有明显区别。已有文献显示尽管有地域差别，我国孕产妇的主要死因近年仍为产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、肺栓塞与合并内科疾病占相当比例。

上述疾病尤其肺血管栓塞性疾病容易导致心搏骤停，特别是发生在妊娠晚期或生产过程中，而孕产妇心肺复苏急救与普通人群有所区别，相比其他孕产妇死亡疾病造成的严重器官功能障碍，心搏骤停有更大可逆的机会及救治价值，科学有效的心肺复苏及后续支持治疗，可能是降低孕产妇病死率的最后一道关口。

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　孕产妇生理特点与心肺脑复苏

2.1　孕产妇心血管生理特点与临床

妊娠后机体适应性变化几乎涉及各个系统和器官，与心肺复苏密切相关的心血管和呼吸系统的变化同样显著。关于孕产妇血流动力学改变的确切时间和程度一直存在争议，但通常认为，妊娠前3个月孕妇的血容量逐渐增加，最高可增加30%～50%，孕30周以后稳定在一个较高水平；妊娠时体循环和肺循环阻力均下降，孕20周时最低，全身血管阻力可下降34%；妊娠20周以后，增大的子宫将明显压迫主腔静脉（aortocaval compression，ACC），使静脉回流受阻，导致回心血量减少，引发低血压，尤其孕妇仰卧位更明显，并可能促进心脏骤停的发生；由于后负荷减轻和前负荷增加，每搏量及心率增加，心输出量因而明显增加，可能开始于孕5周，一直持续到孕24周，可增加45%，38周后稳定在较高水平，血容量和心输出量的增加双胎妊娠会更加明显；每次子宫收缩会驱使300~ 500 mL血液回到母体下腔静脉，在一个正常生产过程中，心输出量会进一步增加12%～50%；可能是下腔静脉压迫的解除，回心血量增加，产后24 h每搏量及心率仍维持在较高水平，大约产后48 h内，出现自发性利尿，血容量下降，产后10～14 d心输出量接近正常；血容量、血管阻力、心输出量要达到孕前状态可能超过4～12周。产后出血孕妇血液处于易凝状态，静脉血栓性疾病明显增加，患急性心肌梗死的风险是生育年龄非妊娠妇女的3~ 4倍，40岁以上孕妇风险更高。原有充血性心脏疾病和肺动脉高压的孕产妇在孕20周及产后48 h是高危期，事实也是孕产妇常见的心搏骤停死亡原因。基于以上认识，推测孕20周及产后48 h针对孕产妇的医疗措施可接近常规，下腔静脉明显受压阶段的急救静脉通路应建立在膈肌以上位置。

2.2　孕产妇心肺脑复苏

孕产妇一旦发生心搏骤停，不仅要遵循初级复苏和进一步生命支持的基本救治原则，由于其病理生理改变要进行相应调整，同时要充分考虑造成心搏骤停原因，心肺脑复苏有其特殊性。孕妇的心肺复苏更为复杂，施救者面对的是两个生命，即挽救母亲和胎儿。相对其他猝死人群，孕产妇心搏骤停发病率很低，基础和临床研究资料有限，多为病例报道，缺乏循证医学证据。

2.2.1　复苏体位与心脏按压部位

孕龄20周以上孕妇心肺复苏体位一直主张左侧倾斜位，为的是避免妊娠子宫造成的ACC效应，影响回心血量和心输出量，但对于倾斜角度尚存争议。完全左侧位时可明显改善孕妇的血流动力学，如心输出量和心搏量等，而倾斜角度较低时改善作用有限或不明显，但这些研究均在非心搏骤停的孕妇中进行，而倾斜位时按压力将受影响，建立人工气道困难，固定体位也不容易，有可能中断心脏按压，均将影响复苏效果。尽管倾斜位复苏存在巨大争议，指南仍推荐将倾斜角度定为27°～30°。仰卧位时行双手或单手将妊娠子宫推向左侧，以期能减轻妊娠子宫对中心动、静脉的压迫，这样的复苏体位似乎更容易被临床所接受，却未见相关血流动力学改善的研究。心脏复苏成功，如胎儿没有娩出，孕妇采取完全左侧位未有争议。孕龄20周并不是绝对的，关键是妊娠子宫增大程度及压迫轻重，有的研究甚至在孕14周甚至更早就发现发生了ACC，急诊通常参考宫底平脐及以上可认为存在明显压迫情况。认为不存在ACC的孕妇及产后一般采用仰卧位。

妊娠中后期孕妇由于肋骨胸廓变形、横膈上抬、肥胖以及乳腺增大等均增加了CPR的难度，按压部位一般较标准CPR时略上移，位于胸骨上段，根据腹部膨隆情况进行调整。胎儿娩出后产妇腹压及脏器解剖部位应逐渐回归孕前，尽管没有指南推荐，考虑到按压时可能造成肝脾损伤，特别是曾患妊娠期高血压及原有肝脏疾患等有自发性肝破裂危险因素者，按压部位不宜靠下，尤其在产后48 h内的产妇心搏骤停，按压部位应遵循标准CPR时略上移的原则。

2.2.2　紧急剖宫产术与机械装置心肺复苏

胎儿出现严重缺氧之前娩出是合乎伦理的，胎儿的及时娩出也将使心肺复苏变得容易和简洁，只要紧急剖宫产术使母亲或胎儿任何一方受益而不是徒劳均应尽早实行。虽然有研究显示临产孕妇出现心搏骤停超过5 min行紧急剖宫产术仍能使母亲存活率增加，新旧指南也一直推荐母亲在4 min之内不能恢复或估计不能恢复自主循环是濒死期紧急剖宫产的指征，即便按指南推荐在4 min之内恢复心搏，母体建立自主循环，经历复苏的母体内环境通常会发生紊乱，严重者会出现复苏后综合征，这将恶化胎儿的生长发育环境，产生难于预料的结果。胎儿进入或接近预产期，一旦孕妇发生心搏骤停，在CPR同时应毫不犹豫地实行'积极'的紧急剖宫产术，中心血管解除压迫可立即改善母体血流动力学，提高复苏成功机会。而准确评估是否能够4 min内恢复心搏通常是无法做到的，且评估会使黄金时间流失。4 min的界限可能是基于中枢神经对缺氧耐受极限而定，紧急剖宫产术取出胎儿需要时间，尽管无血状态和松弛的腹肌使手术较为容易，即使是熟练的术者，也需要1 min以上。孕龄21周以下胎儿娩出几乎无存活可能，妊娠子宫未对中心血管有明显压迫实施紧急剖宫产无益于CPR，增加的创面使复苏后面对更复杂的并发症，徒劳无益的濒死期剖宫产应予避免。

高质量CPR是心肺复苏的基石，尽管权威专家对机械心肺复苏装置给予了很高评价，但即便利用机械心肺复苏装置，搬运过程中心肺复苏质量远低于现场心肺复苏，同时也为了避免转运等各环节时间延误，紧急剖宫产术应就地在产房实行，综合医院和专科医院产房均应具备实施紧急剖宫产的器械和条件。而机械装置对孕妇心搏骤停的复苏效果尚未见报道，倾斜位影响人工按压效果，基于心肺复苏机械原理考虑，目前通用的机械复苏装置应该不会因体位影响复苏效果且减轻医护人员疲劳，是可行的选择，产房是否常备机械心肺复苏设备尚无指南要求。

2.2.3　合乎孕产妇病理生理特点的BLS和ACLS

在妊娠中后期及产后48 h，胶体渗透压及肺毛细血管锲压的下降，血容量和心输出量的明显增加，心功能代偿储备不足，孕产妇对液体负荷耐受性差，对BLS和ACLS阶段液体的平衡有特殊要求，不同于常规CPR，过量补液时更容易发生肺水肿，BLS及ACLS阶段应控制液体量，循环稳定后液体应该负平衡，低血压或休克时目前流行的液体复苏原则可能是不适用的。与妊娠相适应的代偿性改变同样发生在其他器官和系统，如消化系统改变易发生食道反流，有研究认为胃内容物的误吸是孕产妇麻醉相关死亡的最主要原因，气管插管时采用环状软骨加压手法可封闭食道防止反流液进入气道，复苏后应预防性应用抑酸剂。由于呼吸系统解剖和功能性改变，孕产妇对缺氧的耐受性更差，建立气道时困难气管插管及发生吸入性肺炎的机会更多。复苏时应有困难气管插管的准备和对策，选择气管插管内径不宜偏大，由熟练医师尽早建立人工气道，通过呼吸机参数调整如100％氧体积分数，潮气量不宜偏高，尽可能维持良好氧合。尽管对妊娠期肾脏的生理和功能变化机制尚未完全阐明，但肾脏体积代偿性增大及肾盂、输尿管的生理性扩张是明确的，由于内分泌及肾脏的变化，孕妇虽然血清钠、钾水平及血浆渗透压下降，但体内总的钠、钾负荷是增加的，这些都是复苏后防治感染，维持水电解质平衡必须考虑的。妊娠妇女心理活动改变众所周知，脑循环及血脑屏障的改变同样复杂，这种适应性改变虽然有利于低血压状态下保证脑组织血液供应，但在致炎因子和血压急性升高时更易于发生脑水肿和出血。孕产妇脑复苏时如何既保证脑灌注避免缺血缺氧，又防止血压过高造成损害，将血压控制在合理范围，可能是有待探讨的课题。

尽管孕产妇有其特殊的生理病理特点，发生心搏骤停后复苏药物使用及电复律和复律能量并未做特殊要求，目前仍主张常规应用。

孕产妇BLS和ACLS也要针对病因采取相应措施，熟悉导致死亡常见病因的诊疗，可逆性病因去除至关重要。羊水栓塞致心搏骤停在行濒死期剖宫产术同时多主张子宫切除，既可减少羊水继续栓塞的可能，也避免DIC期大创面出血；孕产妇并发ST段抬高心肌梗死首选PCI，静脉溶栓则为相对禁忌证；明确为静脉血栓肺栓塞所致心搏骤停，静脉溶栓是可行的选择，注意有严重出血的风险，经皮或外科栓子清除术有助挽救生命；钙剂可对抗镁剂毒性，尽早应用可恢复高血镁所致心脏停搏。出血作为最常见直接产科死亡原因之一，保证及时足量的血液输入和避免继续出血无疑是心搏恢复的基础。

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　预防心搏骤停与多学科协作救治

我国心肺复苏成功率与发达国家尚有差距，而相关知识和技能强化培训可提高成功率，具有深度并不断走向'通科急救'广度的中国特色急诊医学对孕产妇心搏骤停不应留有空白，对孕产妇进行病情评估应是急诊医疗常规，对于病情危重的孕产妇，应迅速判断发生心搏骤停的风险，安置合适的地点，并采取积极措施加以预防。如使产妇左侧卧位，高浓度吸氧，努力查找可能导致心脏骤停的可逆性病因并加以纠正等。事实上，一些发达国家综合医院对麻醉科、产科和急诊科医师的调查显示，被调查者对于孕产妇猝死和心肺复苏的许多关键问题均概念模糊，培训则可改变并产生效果，指南推荐的复苏开始4~ 5 min时间窗内实行紧急剖宫产术远未达标。

不断增长的孕产妇心搏骤停向传统医疗运转模式提出了挑战，孕产妇的心肺复苏涉及妇产科、急诊医学科、麻醉科、监护室以及新生儿科等多学科协同救治，提前预备救治器械如剖宫产手术包，组建由相关临床专业构成的协作团队，团队成员熟悉流程并经过演练，统一指挥，快速反应，对降低孕产妇病死率将有积极意义。孕产妇生理病理改变复杂，常见致死疾病涉及临床众多专科，对专业细化的妇产专科医院，接诊高危孕产妇，尚需探讨合理的长效应对模式与策略。