处理血脂异常的5步法

河北省人民医院  郭艺芳

遇到血脂异常患者，可以按照以下思路去处理：

1. 了解患者血脂水平：血脂检验单可能包含多种参数，主要看低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与甘油三酯（TG）；

2. 看甘油三酯：若TG≥5.6 mmol/L，应立即启动贝特类药物治疗，并嘱患者戒酒、清淡饮食、减轻体重、增加运动，其目的是降低急性胰腺炎风险；

3. 了解患者所存在的临床疾病与其他危险因素情况：临床疾病包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，如冠心病、脑梗死、颈动脉狭窄超过50%、下肢动脉病变、胸主动脉和腹主动脉瘤）、糖尿病、高血压、3-4期慢性肾病。其他危险因素包括年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇<1.04>，体质指数≥28 kg/m2，早发缺血性心血管病家族史。

4. 根据下表判断该患者的LDL-C目标值：

 

5. 根据患者应达到的目标值与其目前实际的LDL-C检测值之间的差距选择适当剂量与种类的他汀：不同种类与不同剂量的他汀降低LDL-C的强度不同。若患者LDL-C仅轻度升高，选择弱效他汀（可使LDL-C降低30%以下）即可；若中度升高，则选择中等强度他汀（可使LDL-C降低30-50%）；若LDL-C显著升高，则选择强效他汀（可使LDL-C降低≥50%），也可选用中等强度（即常规剂量他汀）联合依折麦布。不同剂量与品种的他汀降胆固醇作用请参见下表：

  

6. 举例说明：患者，男性，42岁，确诊冠心病、心绞痛。就诊时查血脂示LDL-C为3.8 mmol/L，根据前表可知其LDL-C目标值应为1.8 mmol/L以下，需要将其LDL-C降低（3.8-1.8）/3.2=62.5%方能使LDL-C达标。据此，可为该患者选用阿托伐他汀40 mg或瑞舒伐他汀20 mg，当然也可选用阿托伐他汀10 mg联合依折麦布10mg，或瑞舒伐他汀5-10 mg联合依折麦布10 mg等由中等强度他汀与依折麦布所组成的联合治疗方案。联合用药有助于增强降胆固醇幅度并减少不良反应风险。再举一个例子：患者男性，42岁，因高血压来诊，该患者不存在其他疾病及危险因素，故其LDL-C目标值应为<3.4>。该患者来诊时化验LDL-C为3.8 mmol/L，需要将其降低(3.8-3.4)/3.8=10.5%即可达标，因此选用弱效他汀（如辛伐他汀20 mg、氟伐他汀20-40 mg、匹伐他汀1 mg等）即可。