|
﹃ 中 德 班 20 周 年 ﹄ 精神分析个案概念化 主讲者：张海音 文字录入：糖心理 文字简化及编辑：张蓓兰 - ■ 开场
     ■ 初衷 不管哪个流派，包括精神分析，希望整个流派的理论和技术，对一个个案怎么样一个理解的角度。 我最早参加的中德班，感叹精神分析理论花样好多，到底从哪个角度？到底有没有一个结构框架？每次培训我们要交作业，不管自己报个案，还是最后的毕业个案，都要有一个套路，那时候听到作业我们非常发怵。 早年创伤，防御技术等，有没有什么框架可以串联起来？不仅在理论中理解一个个案很丰富的层次，更重要的是，这些东西串起来，对我们实践、处理治疗关系，有没有什么帮助？ 那个时候，基本上是云里雾里。有时候个案做了半年或者一年多，一周一次的设置。最后要报出一个个案，感觉内容好多，但是不太容易串起来。回顾自己当时报的案例，发现片面、片断化、比较散，没有聚焦太核心的问题。当时因为要完成培训任务，所以没有很好地想怎么去完成一个从精神分析的角度的概念化，涉及到理论的、系统性、深度，特别是实践经验。 对于初学者，如果有一个现成的理论框架可以参照，每个个案都按照这个套路去做，最后就会很熟稔。现在这方面的专著已经有很多了，当时条件不好，但也不能怪条件不好，只能说自己不够努力。 临床经验很重要，再加上系统的理论的深度的培训，会发展出像条件反射一样的反应，所谓条件反射，不过是你看待一个人经常有的角度而已，去尝试、去探索。对个案进行概念化的能力是一方面，临床经验是另一个重要方面，两方面结合，遇到个案后，将终身难忘。 有两本书，我想大家都很熟悉，先来说第一本：南希麦克威廉斯的《精神分析案例解析》 南希在精神分析学界非常有影响力，她的近作又被翻译成中文出版，包括她的案例解析、治疗、人格理解，这套书非常有个人风格，内容相对偏深，不一定照所谓的学院派的系统来写，南希写书的风格，蛮有她个人的特点。好处是这是作者个人经验的分析，不尽是学院派，如果精神分析不照套路写，还是可以呈现作者的个人风格。所以看南希的书，对精神分析的理论和临床感受会有一定的要求。 另一本书《心理动力学个案概念化》，非常简洁明了，如果你有心理咨询/治疗各种基本的训练理论经验，也在参与实践，希望用精神分析的角度去处理一个案例，这本书很适合，系统又完整。 特别是对精神分析教学感兴趣的话，这本书也很合适。我们知道美国人有这样的套路：给你一二三四，照着步骤做，很清晰、简单，容易分享。这和我们中国人的文化不太一样，因为中国人有些东西道行深的人看起来很有味道，道行浅的不太容易看清楚。 虽然还没有想到写书的问题，但是我一直在思考，至少这些年来在培训中也一直在尝试，能够需要综合介于两者中间，临床中又比较实用的模式。毫无疑问，任何人假设一个东西，都是反映个人风格，我也是很希望体现出我的个人风格。 说到底，不管是经典精神分析、客体关系理论、或者是自体心理学，同样的主题，不同人讲出来就会不一样，难免带有个人特点。原来我比较倾向于面面俱到，但这不可能， 人都会有局限，或者说只有一部分来访者适合你的这种风格，总有些人会和你不匹配，我认为这和水平高低无关。 ■ 基础背景
精神分析个案概念化有三个角度，第一个能够对精神分析可以用理论和方法进行很系统的概念化，首先要有一个基础背景，最最基本要掌握的东西，一个人心理成长发展的阶段和核心冲突，这大概是基本公式。 因为精神分析立足于早年的模式在成年中不断的翻版，换句话说我们面对一个人，要快速地看到TA的心理成长，或者是带有某个阶段比较明显的痕迹，是哪个心理阶段的冲突没有很好地解决好，带到TA的成年生活中来，不断地重复？ 每个心理年龄成长都有它的主题和冲突。这个主题冲突比起弗洛伊德的分析还要更细致一些。没有一个人是很顺利、很标准、很完整地渡过所有冲突。遗留一点这样那样的任务，人才会活得丰富多彩。做人不都是在补课吗？这就是前进动力的来源。当然，程度是有所不同。
非常简要的看一看每一个心理阶段。看核心冲突，用的词比弗洛伊德更容易被大家接受，其实说的是一回事。 孩子很小的时候，是没有现实检验能力的，甚至一直到5岁，还没有建构起现实、非现实的检验能力。TA会把幻想当真，把故事童话当真。更小的婴幼儿更没有这个能力，情绪调节能力差、任性，饿了就哭，不满足就闹，要即刻满足，所以没有办法抽象、概括、提炼别人，包括对自己。 成年人中有这样的人吗？说暴怒就暴怒，说要满足就满足，自身界限极其模糊，把你的搞成TA的，TA的搞成你的，容易纠缠。包括对自己的基本特征：性别、兴趣，就是搞不清楚，闪烁其辞。 通俗讲，一个人真正想要什么，自己是什么，都不清晰，想清晰也清晰不了，强弱、善良、险恶等等，碰到这样的个案，你也会晕，因为面对的是一个成年人，要把对方当做婴幼儿一样搞清楚，又明显感到拖不动。 婴幼儿在发展时期要完成这个冲突，需要恰恰好的养育环境。good enough mother是个很著名的词，如果翻译成60分的妈妈，听起来很宽松，很鼓舞人心，只要60分及格就好。而我认为大家对60分的把握不一样：有些人很苛刻，60分比100分都厉害；有些人自我感觉良好，自以为有95分，其实才60分。 回过去讲，婴幼儿没有能力自我照料，要通过治疗来了解TA有什么基本需求来回应，换句话说没有基本的满足，TA没有办法完成基本信任，我认为这和一个人的教育程度关系不大。 好几年前，上海电视台财经频道有个叫《波士堂》的栏目，专请一些著名成功的企业家、上市公司的老总等来访谈，谈你是怎么成功的，当初是怎么把握机会的等等。许多主持人都读过心理咨询师课程，要去访谈了解一个人，会从心理的背景上着手。除了问事业，通常还会问家里是什么样的，问问有血有肉的生活。 有些老总是很坦率地说：我这个人和人合作没有问题，谈判、竞争都没有问题，但是我不太习惯别人和我太亲热，走得太近。虽然知道你大概对我有好感，肯定是对我好，想靠近我。我理性层面上知道没有危险，但是情感中不习惯，就要退，一靠近我，不习惯，我就退。 他发现自己有这样的特点，甚至也会自我分析说：“这个和我从小生活有关”——爷爷边放牛边带我长大，父母出去打工，我是自生自灭自己弄。曾经经历过的很艰难的困难，让他抗压能力特别强，别人胜任不了的挑战，他都可以胜任。然而他不习惯情感中的亲密。在一个比较险峻的环境中、情感治疗缺失的环境中，他需要非常强的，能力方面要展现自己，对周围大量控制的方式来生存。 因此一个人再高的职位或地位，笼统讲是内心安全感不够，别人不会害你，对你肯定是有好感，不见得是图谋你的钱财，但是情感中有这种不安全感，这是我们讲的基本信任的问题。
有点像我们讲到的肛欲期，或者是完成独立依赖时期，小孩子一两三岁，这时候又想独立自主，又感到羞耻怀疑，不确定，这是他的心理环境发展的特征。 要完成成长主题，包括核心冲突也是这样的，自己是好的，还是坏的，当然是分裂的防御：全黑全白——满足我的都是好的，不满足我的都是坏的。到底要亲近一个人，还是回避一个人？还是独立，还是依赖的问题？ 面对这样的个案，访谈到一定的深入，发展到一定的程度，TA的内心被压抑、掩盖，治疗是会感觉强烈的敌对、诋毁、拯救幻想。要么是很好，要么是很坏，你帮助不了TA，认同很少，一般会采用一些比较原始的很不成熟的防御机制：否认、解离，投射认同等，这些是比较初级的防御机制。
经常要去讲恋父恋母情结有什么意思？换句话说不管一个男孩女孩，TA要完成心理成长的主题是什么？因为恋父恋母情结是一个很正常的现象，所以每个人呈现出来的方式是会有所不同，但是是很正常的。 从现象来看，男孩子粘着妈妈，女孩子粘着爸爸，会排斥父母当中同性的一方，这一点蛮常见的，我记得印象也很深，我儿子大概3、4岁的时候，这个现象非常的突出，晚上吃完饭，洗漱好，还没有到睡觉的时间，小孩子在我们房间床上，三口之家其乐融融，看看书，看看电视，老婆给孩子讲讲故事。冷不丁的，我儿子会打我一拳，瞪我一眼，他是很不自主的，我一点都没有招惹他。气场很明显，最好我走远一点。晚上9：30到了睡觉的时候，要回自己的房间和床，因为这是我的地盘，他再不情愿，也不得不这样。 男孩子一般是依赖妈妈的，母子的分离是很困难，如果没有父亲恰当的存在和介入，分离更困难。父亲要恰当的存在和介入，才会构成很好的母子关系，不能独占，就是一个哀伤的过程，他没有办法，就要妥协。 一个小孩长大，到外面的世界去闯荡，谁都不会让你。有时候，不得不有些东西要分享，分享就意味着你要妥协，这个能力要从小练过的。我碰到过一两个男孩子（当然不止一两个了），男孩子和妈妈睡到21岁，基本上丧失和其他女人睡觉的能力。我们会好奇：爸爸去哪了？这么早就让出了自己的地盘！现实中有各种理由：忙工作，小孩不和妈妈睡就睡不好，小孩子发热，蹬被子…… 这个年龄阶段对性攻击依赖特别的敏感，有一定的整合能力，和别人建立感到的能力，还有感知和别人关系的复杂性，这个复杂性就意味着：小孩子在这个年龄阶段一定要承受一个现实：父母之间有一段关系是TA永远介入不了，是排斥他的。比如说父母之间性关系。 延伸开一句话，小孩子要挫折教育，其实不用专门的挫折教育，人活着总有挫折，到哪个阶段，总要面对什么问题，总要感知什么问题，需要察觉自己的情感能力，包括自己的责任感。 如果大家有一定的个案经验指导，发现处在这个时间冲突，会很喜欢这样的来访者，因为TA有一定的领悟力，可以有一定的接受能力，你没有给TA解决方案，对方也可以接受，而且有自我思索、自我分析能力。在治疗过程中，可以承受某种不确定。对这样的来访者，会发现从精神分析的角度理解他，会很容易进入状态。
这部分内容以前推送过 具体内容请直接点击以下链接喔
心理防御机制，其实和前面第一个是匹配的，如果一个人心理冲突没有很好的处理好，肯定需要防御。甚至可以这么说：一个人用什么方式防御，构成了TA的个人风格和特征。 不同成熟水平的防御机制，导致的心理问题是不一样的。在治疗关系中，它所呈现出来对治疗的难度也是不同的。如果是原始的防御方式，那是需要很长时间才能有所松动和改变的可能，涉及到人格层面。如果是神经症水平的防御方式（心理咨询师很喜欢这种），那就相对轻松。 大量原始、初级的防御机制，这个治疗难度时间方面特别长，过程特别艰难，偏成熟的或者是中间型的防御机制，治疗起来会好一点。 一个人在访谈情景中对全能控制感的依赖，反社会人格的人特别明显，对环境太要过渡的掌控，异常心理往往是人格层面上的。 如果一个人用分裂、投射认同的方式，往往是边缘性人格，说翻脸就翻脸，情绪一直都不稳定，要么全黑，要么全白，前面还很善解人意，突然一下子不知道哪里会触动他，把你看成很坏的人。当然有投射性认同的方式和你建立关系。 如果一个人用理想化、贬低的防御方式，很明显有自恋倾向的案例。自恋是个永恒的话题，判断一个人自恋是很容易的，只要一接触，就发现你层次比TA低。TA并非故意为之，但散发出来的气场就感到独特、与众不同。你作为咨询师，如果不努力一点，基本上什么都不是了，你给TA做咨询，感觉TA给你做督导的感觉。咨询师接到这样的案例，是提高能力的好机会，拓展职业视野。 一个人总是退缩到幻想上，沉浸在幻想中，白日梦、脱离现实的话，这是分离倾向。 一个人经常反向形成、投射，这样的是偏执的特质。 退行、转换、躯体化，是心身易感性和癔症倾向，这样的个案往往是通过自身身体不舒服来表现。 内射，是经常把外在的东西拉到自己身上来。该别人承担的东西，拉到自己的身上。这个也是界限的问题，中国的亲子关系也有这个特点，承担不该承担的责任，这是内射的方式。 否认，躁狂，否认经常和无所不能放在一起。如果接触过躁狂的个案，很兴奋，自我感觉良好，自我评价很夸大，你发现TA情绪高涨，但是发现现实中，住在精神病院有什么好开心的啊！ 反过来，TA会完全否认很糟糕的情况，停留在另外一个极端。通俗讲，用表面的虚胖来支撑内心的空缺，所以说躁郁症，躁狂抑郁本身是一样的，尽管很兴奋，自我感觉良好，只要交流几分钟，还是可以感触到内心的悲哀。 很多东西表面的欢乐，其实内心有泪水。这是去理解TA的心理防御机制的一个方式。关键是否认现实的痛苦。 置换、象征化。恐惧症，会使用这样的防御机制。 情感隔离、合理化、道德化、理智。强迫倾向，如果是强迫的个案，很明显的一点是，基本不带情感色彩。 抵消。人生都是这样的，为了做一些仪式动作是有帮助的，可以缓解焦虑，但是过渡就是强迫。 解离。创伤之后，当然也有一些边缘性人格经常用解离的防御机制，就是出神了，丢了魂，解离到一个不完整的心理状态之中，像一个管状的，非常狭窄的心理体验之中，这个是创伤之后常见的。 基本条件的两块，心理成长和防御机制结合起来，我认为很好结合，随着心理成长，从小到大，肯定防御机制的等级是越来越成熟的，年龄越倒退，退回去，防御机制就越初级，这个是匹配的。
■ 主线
要去解构一个个案精神分析角度最基本的，心理成长的阶段核心冲突是什么，采用什么心理防御，需要一条主线。 平行关系非常重要。
一个人早年的关系是过去式，咨询开始阶段不可能直接问TA很早年的经历。即便是来访者自己也会分析过去，但TA未必有所领悟：哦，我有恋父情结。我有恋母情结。这种分析没有用。 来访者最关注的是现实中碰到了什么困难，比如说现在的亲密关系出了问题，肯定是老婆、老公、领导、同伴竞争，包括孩子亲子关系等等，这方面碰到了一定的困难，到了一定的程度，TA才有可能来寻求帮助。 那么我们马上就会从TA现实的亲密关系中找到一些特征和模式，然而肯定要去寻找理解的线索，TA怎么就和别人弄成这个样子呢？找所谓理解的来源，找到了还不够，平行关系中还有一条，就是你分析得再透彻，你有什么关系模式，有什么特征，就这些分析也没有用。一定要和你们之间咨访关系互动过程中比对，有没有展现你分析到得这个特征。 一定是三个平行关系，早年的关系模式，现实的亲密关系模式，咨询师现场的关系模式，这三条平行关系中的共同点可以帮助当事人更好地理解自己，也使你更好地理解对方，尤其是非常强调最后一定要落实到咨访关系。 平行关系，包括反应性、投射、认同。
对反移情的自我察觉，还有投射模式的识别，特别重要。捕捉所有被触动的情感，和来访者共同探讨，越来越深入，才有可能构成对个案的概念化。 投射认同，先理解投射，就是以己之心度别人之腹。投射认同有一个互动的过程，投射出去后还对这部分保持关注和控制，有一个互动。一个人一段体验，不存在于自己内部，而存在于别人身上。我不能接受的部分，内心潜意识里面特别不能接受的部分，特别注意不能也在我孩子身上出现。 举个例子。最让我们抓狂的现象是：老师的孩子不学习，医生的孩子常生病！老师应该为人师表，培养这么多学生，自己孩子应该教好，应该爱学习，偏偏不爱学习，当然老师是盯得很紧的。 反过来，有些父母自己的角度来讲，没有办法做自己的事情，必须听父母话，换句话说，不听话，享受是自己特别想做的事情，小孩子特别懒，你越不希望做出来的东西，孩子身上特别容易表现。这是很极端形象的想法，和投射认同很有关。一对很负责任的父母，一个不听话不懂事的孩子，两个人匹配好。 投射认同是诱导别人用控制的方式，认同、反移情是特别重要的，我们身不由己扮演TA早年的某个角色，是来访者深度诱导我们。 表格是投射性认同的模式
有些人是依赖的，分离个体化中某些阶段没有处理好，会导致一个人过渡依赖的人格特质。依赖的人相处起来有个感觉：一开始很同情，弱弱的，甚至也很有领悟力，很想帮TA，你有成就感。但后来许多重要节点都要你帮，感觉像喂奶喂不饱，最后到拖不动，要你承担所有的责任。 有些自恋的个案，TA的投射认同模式关系立场是控制，给你的感觉是没有TA你活不了，没有TA的正确引领，你的咨询肯定是要失败的。要由TA掌控谈话的主题和方式，你最好顺着他，只能共情了，说得消极点，就是忍！ 性欲的投射认同模式，关系立场是性爱，只有在性中才会对你有兴趣，包括一些边缘性人格，还有抑郁症的个案，TA的人格是和早年的经历有关。只有这样的方式，才有存在一瞬间的价值，如果不靠这个来建立关系的话，潜意识就认为没有人会理TA。 迎合投射性认同模式，关系立场是自我牺牲别人才能认同我，感觉是你欠我的，TA的诱导方式是感谢赞赏TA，否则会非常愤怒。 ■ 治疗师示范 通俗点讲，就是你希望来访者有什么改变，你能做到吗？比如你让来访者气量要大一点，否则难怪人际关系不好。来访者理智上认为你是对的，但听不进去，因为来访者在观察，看你气量大不大。 当几次咨询后，来访者质疑你的心理咨询效果不好，还被拉着TA做长程治疗，是不是骗钱啊？你听了心理很恼火，表面上还要装着不恼火的样子，专业中还有一种说法，我们要对来访者负责——做转介。此时来访者会发现你气量也不大：我不过对你的咨询效果提出点质疑，对你的权威挑战了一下，你就把我一脚踢开，你也不过如此。 有句名言：身教重于言教。现代精神分析中特别强调这一点。弗洛伊德那个年代的经典精神分析，对这点不太重视。弗洛伊德强调的是屏幕，空白的屏幕拿来投射，非常的节制，这对一部分神经症水平功能的访客还行得通，因为更容易激发对方进入到潜意识的状态，但是对人格层面的访客行不通。 换句话说，来访者对你很崇拜，你有没有过渡包办？来访者对你很质疑，你有没有以怨抱怨，把人家一脚踢开，报复人家？人格层面上很多个案更重视这一块，而不仅仅是一个很有深度的解释。因此这个示范的问题，可能更突出。 讲一下治疗的互动。 诠释 身教言教并存，不可能只靠现实中该怎么说，或者我们怎么对待他非言语的东西来对待一个问题，有时间、现实、目标，我们总希望有深度地解释可以触动TA的领悟，所以言传身教都是需要的。 包容 前面提到过，小孩子要做恰当的回应才是包容，而不是简单的忍受，哭，你要抱，生气你要关注，伤害、破坏，要保持孩子，包括正性的情绪。情绪都是可以理解的，需要包容，但是做法有靠谱不靠谱之分。一个人说我想要杀人，情绪都可以理解的，但是行动能不能做，你接纳了TA的情绪，不等于鼓励TA的行为这样做。反过来，越让TA的情绪顶回去，有时候行为上可能爆发得更激烈。 因此，行为当中有现实的界限，情感当中都是可以共情的理解，这个是在自然关系中，特别是现代精神分析，处理个案中非常重视的部分。 抱持 这条几乎变成语录了。够好的母亲，不要太多，不要忽略，不要做太理想化的父母，包括我们不要做理想化的咨询师。 当一个咨询师无懈可击，太优秀，成长中没有太多超越的机会。往往有个案转折的时候，就是“我不行”的时候，一个人总想“我行”，要帮助对方应对问题——我感到有思路，来访者认为我很厉害，但是来访者没有什么改善，一个阶段下来，觉得没有用，这么深刻的理解，深度的分析，多角度的共情，情况还是不好？ 有时候蛮沮丧，这下怎么办？来访者是可以感受得到的，你沮丧了，TA下次来的时候，就会好多了，日子还是TA自己在过，有时候你也搞不定。这是要有个发展过程的。你的努力和真实的感受对方是可以感触到的。 任何流派对治疗关系都很重视，贴什么标签都不重要，其实做得都是一样的事情。一个精神分析取向的人，可能是人本主义的分析；人本主义取向的有时被认为是做精神分析；有时候用森田疗法，来访者说你精神分析用得蛮好……还是那句话：贴什么标签不重要，重要的是关注到真实的人际互动。 希望这些对大家有帮助。谢谢。 （完）
|
|
|
