赵东宝教授访谈| 2015 ACR/EULAR痛风分类标准

2015年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）联合通过了最新的痛风分类标准，该标准已在2015年第10期《风湿病年鉴》（Annals of the rheumatic diseases，ARD）上发布。该标准一经发布即得到广泛传播，赵东宝教授等也对此标准的全文做了整理翻译，日前“风湿界”已推送该标准的部分内容。今日风湿界就此分类标准采访了赵东宝教授，对该标准做解读，以飨读者！

 

风湿界：《2015痛风分类标准》（后简称新标准）开篇即提到“现有的痛风分类标准敏感性和/或特异性未达最佳，且制定之时尚无先进的影像技术”，相信这也是制定新标准的背景和原因。那么，文中所提“现有痛风分类标准”具体有哪些？其敏感性/特异性表现如何？更新标准的必要性和原因是什么？

 

赵东宝教授：目前最常用的痛风诊断标准是ACR的1977年急性痛风性关节炎分类标准。这个标准包括12个项目，包括临床表现、实验室检查、X线表现。以临床表现为主，所以在临床上是最常用到的。但是在应用过程中存在几个问题：①以临床表现为主，特异性较低；②其包含的临床表现主要为痛风性关节炎急性发作期的表现，仅适用于痛风性关节炎急性发作期的诊断，而不适用于间歇期和慢性期。

 

除ACR的1977年痛风标准外，有20世纪60年代的罗马标准和纽约标准，由于年代较早，现在使用较少；还有2010年的荷兰标准和墨西哥标准。这些标准的敏感性尚可，但其特异性均较低，《2015痛风分类标准》中有一个表格（下表）比较了这些标准的敏感性和特异性，直观地展现了新旧标准的差异。

 

表 新痛风分类标准在SUGAR研究中的检验结果以及和原有标准的对比
标准	曲线下面积*	发布阈值下的敏感性	发布阈值下的特异性
ACR/EULAR	0.95	0.92	0.89
ACR/EULAR（仅临床）?	0.89	0.85	0.78
ACR 1977（全套）	0.83	1.00?	0.51?
ACR 1977（调查用）	0.83	0.84?	0.62?
罗马	0.95	0.97	0.78?
罗马（临床）	NA	0.77?	0.78?
纽约	0.83	1.00?	0.78?
纽约（临床）	NA	0.79?	0.78?
墨西哥	0.84	1.00?	0.44?
墨西哥（临床）	NA	0.95	0.44?
荷兰	0.87	0.95	0.59?

* 基于项目总数，或分类标准的加权总和

无滑液的显微镜检查或影像学检查

与ACR/EULAR标准存在显著差异，P<>

§荷兰标准旨在提供诊断帮助，有两个临界值；我们采用了较高的临界值，因为超过该值则提示痛风

ACR/EULAR美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟，NA 不适用

 

另外，原有的诊断标准在制定的时候，先进影像学技术尚未获得充分研究，仅有X线表现。而新的标准纳入了新的影像表现：超声关节双轨征，双能CT尿酸盐沉积。

 

风湿界：文章中提到准入标准和充分标准两个概念，我们应如何理解这两个名词，其根据又是什么？

 

赵东宝教授：准入标准是“至少有一次外周关节或滑囊的发作（肿胀、疼痛或压痛）”，该标准的提出是为了明确新标准的适用人群，排除无症状高尿酸血症患者，相当于“必要条件”。充分标准即用偏振光显微镜证实“有症状的关节/滑囊（即滑液）或痛风石周围存在单钠尿酸盐结晶（MSU）”，该标准可作为诊断痛风的金标准，相当于“充分条件”，一旦满足无需再进行其他检查，即可确诊痛风。对于满足准入标准，而不能满足充分标准或就诊机构没有条件进行偏振光显微镜检查MSU的患者，可以进一步应用评分标准进行诊断，≥8分即可诊断痛风。这也从侧面反映新标准的使用范围是比较广的。

 

风湿界：在新标准的简介中提到部分欧美国家痛风的患病率[美国为3.9%，法国为0.9%，英国在1.4%～2.5%，德国为1.4%，新西兰在3.2%（欧洲祖先）至6.1%（毛利人祖先）。那么我国近期是否做过此类调研？最新统计患病率是多少？整体变化趋势是怎样的？原因何在？

 

赵东宝教授：新标准提到“痛风是最为常见的炎性关节炎”，而之前常称之为“中老年人最常见的炎性关节炎”，现在去掉“中老年人”限定词，说明痛风的患病人群特点在发生变化，换句话说，痛风正在年轻化。目前统计数据显示我国痛风患病率在0.7%左右，约为类风湿关节炎（0.2%～0.4%）的两倍，其患病率之高可见一斑。

 

痛风的患病率越来越高，方圻等于20世纪80年代在北京、上海、广州、杭州等地人群中做的血尿酸调查中未发现一例痛风患者。在2000年左右的调研显示痛风患病率在0.3%左右，再到现在的0.7%左右。整体而言我国痛风患病率的上升是非常明显的，这种上升与饮食习惯的改变是分不开的。以往主要是五谷杂粮，而今高蛋白饮食越来越多，高尿酸血症患病率越来越高（我国已达20%），痛风患病率也越来越高。

 

风湿界：新标准主要“新”在哪儿？对于我国制定自己的痛风诊疗指南有何参考价值？

 

赵东宝教授：首先是加入了先进的超声和双能CT影像学诊断技术；其次，将血尿酸水平分层，考虑到了痛风发作时血尿酸不高的情况。例如患者血尿酸<4>（0.24 mmol/L）时，血尿酸项目得分为-4分，但若患者其他项目综合得分≥8分，依然可以诊断为痛风；最后，也是最大的特点，该标准的制定采用了一个新的制定指南的方法：GRADE方法。整体制定流程分为3个阶段（下图），应用各个国家不同机构提供的真实病例（983例患者），根据2/3患者的实际疾病特征，制定最新的标准，然后利用其余1/3病例来验证该标准，是目前制定指南最科学的方法。目前在曾小峰教授的组织带领下，中华医学会风湿病学分会也在制定最新的痛风诊治指南，采用的正是这种方法。所以，即将公布的中国痛风诊治指南是非常值得期待的。