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针对难以捉摸的早期肺部病变，赵晓菁曾留学日本，与同仁们一起摸索出一套行之有效的肺癌早期筛查诊断“金标准”。他率先开展各类全胸腔镜手术，引进达芬奇机器人，率先在中国开展相应的肺叶切除和胸腺扩大切除。随着早期诊断和微创手术的发展，患者生存率明显提升。 赵晓菁，1971年出生，主任医师，上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任。对于一些晚期癌症病人，赵晓菁特别注重谈话的技巧。 从事胸外科专业近二十年，赵晓菁擅长肺、纵隔、气管等疑难疾病的诊断和手术治疗，尤其擅长运用胸腔镜和纵隔镜等微创方式诊治胸部疾病，他所做的微创肺部手术例数已近5000例。 他率先开展各类全胸腔镜手术，包括全胸腔镜肺叶切除、肺段切除、袖形切除、胸腺扩大切除和系统淋巴结清扫；肺癌的全胸腔镜手术比例逐年提高，已达95％以上；他还引进达芬奇机器人，率先在中国开展相应的肺叶切除和胸腺扩大切除…… 针对难以捉摸的早期肺部病变，赵晓菁曾留学日本，与同仁们一起摸索出一套行之有效的肺癌早期筛查诊断“金标准”。精准的诊断，让赵晓菁在面对肺癌病人的时候，更多了一份底气。很多患者经过他的治疗，都被他精湛的医术和敢于担当的勇气折服，成为他的“铁杆粉丝”。 神秘的肺小结节 目前，中国肺癌发病率接近发达国家水平，肺癌已成为恶性肿瘤死亡首位原因，其中男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率和死亡率均占第二位。据统计，我国肺癌发病率每年增长26.9%，过去30年间，肺癌死亡率上升了465%，预计到2020年，我国肺癌病人将达到80万，死亡70万。 1996年，刚从复旦大学医学院（原上海医科大学）毕业的赵晓菁在胸科医院工作时碰到很多中晚期的肺癌病人，大部分都有超过3厘米的肿块，很多病人来医院的时候已经是淋巴结转移了。对于晚期的肺癌病人，手术预后很差，生存率并不高。虽然手术成功，但是极低的生存率，让赵晓菁感觉不到一个外科医生的“成就感”。 1997年到2000年，赵晓菁在日本国立冈山大学医学部第二外科研修时，发现这里的肺癌手术患者大部分都是早期的肺部小结节患者，很多1.2厘米的磨玻璃结节就开刀了，而晚期患者必须通过诱导化疗，等肿瘤缩小以后再做手术。这引起了赵晓菁的思考：如何对待肺癌这个病？ 他说：“任何一个肿块都是从小结节发展出来的，小结节从几毫米到几厘米，那么，什么样的小结节需要开刀，晚期肺癌病人该不该开刀，是否应该经过其他的放化疗治疗？ 我们的媒体以前有一种误导，比如经常有‘晚期病人跪求开刀，医生甘冒风险为其开刀’的报道。其实，这个现象很可笑，不能碰的地方，再怎么求也不能碰！而需要开刀的地方，哪怕很小也要及时开刀！” 在赵晓菁看来，对于肺癌的手术指征，国际NCCN指南每年根据国际同行经验总结进行调整，但即便在指南中，也有一些值得探索的区域，“就看你有没有这个勇气和智慧去突破探索。” 21世纪初，日本医学界对于肺内的一些“磨玻璃结节”就非常重视，对于早期肺癌的诊断有深入研究。赵晓菁解释说，肺内磨玻璃结节影 (ground-glass opacity nodule，GGN)是指在高分辨率CT（HRCT）图像上表现为肺内局部或多处密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度的阴影，其内的支气管及血管纹理仍可以显示，通常具有体积小、密度低、形态学不典型等特点。在影像学上，GGN按分布范围分为弥漫性和局灶性，后者根据病灶内是否存在实性成分又分为单纯型和混合型。有研究认为，持续存在的GGN有70%～80%可能是早期肺腺癌。常见非肿瘤性GGN包括局灶间质纤维化、活动性炎症及肺泡出血等。 磨玻璃结节，又分为非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌(AIS)和微浸润性腺癌(MIA)。这些癌前病变，在CT影像表现出来的都是“磨玻璃结节”，那么究竟哪一种需要开刀，哪一种需要随访？当时的指南上并没有权威的标准。 2004年，赵晓菁在日本长野安云综合医院访问，学习肺部小结节的检诊和早期肺癌的筛查，师从日本信州大学放射科曾根教授。在那里，他从早到晚泡在办公室里，看到了大量的患者随访资料，以及磨玻璃结节的病理结果。同时，曾根教授给他讲了很多诊断时的体会，比如一个小结节从不同角度看是什么样子。大量的资料总结，结合教授传授的经验，让赵晓菁豁然开朗，“早期的肺癌原来是这样的状态！” 精准诊断早期肺癌 回国后，赵晓菁率先与上海市肺部肿瘤中心的同仁们一起开始对肺癌早期诊断的临床研究。胸科医院又陆续派出两人去日本留学，学成回国后共同借鉴日本经验结合中国实际，早期诊断肺小结节，挽救了许多肺癌病人。但是回顾总结时发现，一开始“矫枉过正”，很多不该开刀的肺小结节病人，也开刀了。于是， 赵晓菁与放射科、呼吸内科和胸外科的同仁反复探讨，终于得出一套行之有效的判断标准。 如何判断磨玻璃小结节是否需要开刀？赵晓菁说，这与磨玻璃结节的大小、密度、边界，有没有相对增粗的血管卷入都有关系。根据这四个概念来判断早期肺癌已经成为“金标准”，大大提高了手术的阳性率，现在仁济医院胸外科肺癌手术的阳性率高达90%以上。现在，赵晓菁还打算将这些经验和标准做成数学模型，以后输入数据就能直接得出肿瘤的概率。 肺癌早期诊断的“金标准”，对胸外科学科来说是个不小的震动，传统的观念被打破，促进了整个学科水平的提升。赵晓菁说，“医生必须反思，对于早期小结节不能乱开刀，不是必须开的刀绝对不能开。当然，医学的进步本来就有一个过程的，我们既不要矫枉过正，也不能诊断不足。” 60多岁的张先生几年前曾患肺癌，由于自己的小心谨慎，跑了多家医院，得到不同医生对病情的诠释，使他对是否手术及手术方案心存疑虑、举棋不定。最后，慕名去到当时赵晓菁所在的医院。“你这个必须马上手术，必须除掉！”赵晓菁看完片子后果断地说，并未像别的医生那样给出模棱两可的答案。原本犹豫不决的张先生被赵晓菁“征服”了，不再四处折腾，经过治疗现在状态良好。 此后，张先生成了赵晓菁医生的“粉丝”，随时带着同乡、朋友来找赵晓菁看病，一路从胸科医院“追到”了现在的仁济医院。 “有一些医生不愿意肯定地讲答案，深层次原因一个是自己内功不好，他自己不知道这个病到底是什么病，当然无法给病人说一个明确的答案，第二个是他担心责任，肯定有万分之一的风险，不愿意承担这个责任。”赵晓菁说，“我愿意把这万分之一的风险全部扛下来，当然一切的基础都是建立在精准的诊断上。” 微创手术理念 早期诊断和微创手术的发展，给胸外科带来了革命性的变化。大部分的早期癌变都能得到微创治疗，患者生存率明显提升。早期肺癌的原位腺癌，五年生存率达90%～100%。赵晓菁感叹，“以前同行自嘲，胸外科医生没有朋友，因为患者术后的生存率不高，现在胸外科医生终于有朋友了！” 如今，早期的肺癌、小结节可以通过早期诊断而进行早期治疗，随之而来的微创技术，胸腔镜、达芬奇机器人手术又使手术水平突飞猛进。这些成绩背后，是赵晓菁等一批医务工作者的努力。 从2004年开始，赵晓菁开始将胸腔镜用于胸外科治疗，胸科手术从最初的20－30厘米的大切口，到只要6厘米的小切口，医生可以一边盯着屏幕，一边从切口里看手术。2007年，赵晓菁去美国纪念斯隆凯特琳癌症中心和梅奥诊所访问学习，第一次看到达芬奇机器人手术，让他振奋不已。他激动地打电话给医院，承诺：“一定能把全腔镜理念开展起来！” 2007年6月31日，赵晓菁做了胸科医院第一例全胸腔镜肺癌根治术，这是一个40岁左右的中学老师，左肺上叶有1厘米左右的磨玻璃病变。第一个吃螃蟹的人总是幸运的，在同事的宽容和配合下，手术圆满成功。经历了第一次手术的磨炼后，赵晓菁之后几乎所有的肺癌手术都探索全胸腔镜手术。2009年5月11日，赵晓菁又做了全国首例达芬奇肺癌根治术。 随着腔镜技术日臻成熟，微创手术技术不断进步。赵晓菁说，“手术时间越来越短，从早期的三四个小时到现在只需一个小时。手术切口越来越小，从早期的三四个洞，到两个洞，到现在尝试只切一个三四厘米的洞，虽然难度风险更高，但是患者的利益更大。同时，手术的理念也在一步步改进。2007年，从最初的讨论全腔镜手术安全吗，到2008年，如何把淋巴结清扫干净，2009年，相对复杂的肺叶袖形切除，血管能否安全缝合，2010年，全腔镜手术又纳入精准医学治疗范畴，大家讨论的是磨玻璃结节是否要切除，与实体结节有什么差别，原位腺癌等极为早期的肺癌切除范围和淋巴结切除到底如何界定。” 赵晓菁将微创手术的理念总结为“大、小、规范”三个原则。他说：“外科手术的两大原则就是，最大限度根治肿瘤，最大限度保留正常组织。这二者要在矛盾中保持平衡。” 所谓“大”，指的是熟练掌握国际规范化前提下的高难度扩大根治手术——肺叶袖形切除、双袖形切除、人工血管置换、合并部分心房切除、隆突重建和第二隆突重建等。“小”是重视患者功能的保留及重建，提倡在遵循国际规范的前提下手术微创化、缩小化。 “肺可以分为上中下三个叶，叶又细分为三个段，几十年来，肺癌外科一直是主张必须要做叶切，而且要做淋巴结的清扫，但是叶切这个标准一定不适合现在的精准标准，叶切可以缩小变成部分切除，即段切。同样的病人，我们做肺叶、肺段切除的手术进行比较，发现复发转移发生率没有增加，生存率没有降低。对于部分磨玻璃结节做肺段切的手术是可行的。再如对淋巴结的清扫问题，以前做上肺叶手术时都要把淋巴结、脂肪统统挖空，现在这么多原位腺癌，没必要把淋巴结清扫干净，只要采样就行了。”赵晓菁说。 “规范”则强调，要严格把握及遵循胸部疾病的国际诊治规范及其演变，一个外科医生应该做他应该做的手术。他说：“如果没有可能变成恶性的或者在长时间不可能变成恶性的，又何必给病人增加痛苦呢？而且现在很多病人都很年轻，才二三十岁，这个年轻人一刀开下去之后发现不是一个恶性病变，完全是良性病变，那有这个必要吗？没有价值的刀坚决不能开！” 录入编辑：王建亮 |
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