术中多花 16 分钟 术后 2 年内可避免切口疝

经腹正中切口治疗腹主动脉瘤（AAA）术后切口疝发生率极高，长期随访发现其发生率高达 60%，针对一些切口疝高风险人群，目前已有提议提出在经腹手术关腹期间预防性进行肌下补片修补（MAB）能够减少切口疝的发生。

为了明确经 MAB 后切口疝发生率情况，来自比利时的 Muysoms 博士针对这一课题进行了研究，最终发表在 Annals of Surgery 杂志上。

一方面，该研究对经腹正中切口选择性治疗 AAA 的患者做出假设，认为在完成 MAB 并随访 2 年后能够将切口疝的发生率从 25% 减少到 5%，这个腹内疝 25% 的发生率来自于文献中的系统评价；另一方面，该研究的重点是 MAB 后是否可以避免相关并发症的出现。

方法设计

该研究是前瞻性的、平行的、多中心的、非盲的且随机对照的。该研究在 8 家比利时医院进行，这 8 家医院的腹壁外科医生和血管外科医生之间有着密切合作。入选标准：接受经腹正中切口选择性治疗 AAA 的成人患者入选。排除标准：急诊手术，之前接受过疝修补术并且腹壁正中存在补片，美国麻醉医师学会评分高于 4 分，没有腹壁外科医生参与手术。

在完成了血管手术后，腹壁外科医生进行关腹操作。传统开腹手术关闭组（NONMESH 组）：通过可吸收线单层连续缝合关腹，缝线长度与切口长度比为 4 : 1，并记录切口长度以及缝线长度的使用情况。在开腹手术进行 MAB 组（MESH 组）：在肌下位置放置一个大孔、部分可吸收，轻质且宽约 7.5 cm 的补片。

腹直肌后平面、腹直肌前后鞘的中线位置至少切开 3 cm，通过缓慢可吸收线连续缝合关闭腹直肌后鞘及腹膜，借此在补片与肠道之间形成一个屏障。在肌下平面使用一个可以阻断 3 cm 切口各个方向的合适补片，在腹直肌后鞘通过快速可吸收线固定这个补片，分别在术后 1 个月、12 个月、24 个月以及 60 个月安排临床随访。

主要结局：随访 2 年期间切口疝发生率。次要结局：出现术后并发症（根据 Clavien-Dindo 分类标准进行分类），外科感染（浅表感染、深部感染、补片感染），手术时间（总时间、关腹时间），随访 1 年后切口疝发生率。

最终结果

自 2009 年 2 月至 2013 年 1 月，共招募了比利时中心 120 名患者，其中 114 位患者接受分配治疗并形成意向治疗人群；另外 6 名患者并未随访满 2 年，但至少随访了 1.3 年。关腹手术总体时间两组之间明显不同。对于切口疝发病率和死亡率，各组之间术中和术后特征之间显示无差异。

随访 1 年后，相比较 NONMESH 组，切口疝累计发生率在经 MAB 组是 0%（17%：0%），在随访 2 年后，相比较传统关腹操作，在 MESH 组，切口疝累积发病率为 0%（28% : 0%）。相比较传统关腹手术，使用补片手术除了延长了手术时间（46 分钟：30 分钟），并未发现与之相关的不良反应。

肾及肺部并发症发生率在 NONMESH 组和 MESH 组各自是 19% 和 17%，此外，相比较 MESH 组，肺部并发症在 NONMESH 明显更为频繁（26%：9%）。总院内死亡为 8%，未发现切口深部感染及补片感染，血肿仅发生在 MESH 组，但只有 2 例。

针对经腹正中切口选择性修复腹主动脉瘤患者，只需花费额外的 16 分钟完成预防性肌下补片修补操作，就可以避免术后 2 年切口疝的发生，同时这项操作也是安全的。

要点总结

1. 不同于以往的随机对照研究，该研究限定了具有丰富经验的腹壁外科医生完成关腹操作，同时血管外科医生不参与此操作，众所周知，挑选一个合适的补片对于开放手术切口来说至关重要，而该研究通过限定这一因素，弥补以往随机对照研究的不足，使其数据更有说服力。

2. 综上所述，针对经腹正中切口选择性修复腹主动脉瘤患者，只需花费额外的 16 分钟时间预防性进行肌下补片操作，就能够阻止术后 2 年出现切口疝，对于这一点，值得临床作为参考。

本文由丁香园学术编辑 年老色衰的东 编译

编辑：程培训