 本文转自公众号 普外空间 作者：戴晓冬 黄鹤光 陈燕昌 陆逢春 林贤超 林荣贵 杨媛媛 王丛菲 文章来源：中华肝胆外科杂志,2018,24（11） 【接上文】 讨 论 目前腹壁切口疝无张力修补的治疗方式有开腹无张力修补术、腹腔镜下无张力修补术以及腹腔镜联合开腹无张力修补术3种手术方式，3者各有利弊。自LeBlanc和Booth首次报道腹腔镜腹壁切口疝无张力修补术以来，因其具有切口小、创伤小、痛苦少、恢复快、感染发生率低、复发率低等优势，而逐渐广泛应用于腹壁切口疝的治疗中。但大量的临床实践证明，在一些复杂腹壁切口疝或巨大切口疝的治疗过程中，单纯腹腔镜切口疝修补可导致较高的术后并发症发生率及复发率。为此有学者提出腹腔镜联合开腹无张力修补术，通过结合开腹手术与腹腔镜手术的优势，减少切口疝患者的术后并发症发生率及复发率。但目前学者们关于腹腔镜联合开腹无张力修补术的应用指征持不同意见，如何根据病情选择最合理的手术方式是目前临床上最关注的问题。 1．对于巨大切口疝患者的手术方式选择： 本研究中有16例患者因疝环直径巨大而采用腹腔镜联合开腹补片修补术，截至随访时间患者均未出现疝复发。目前普遍认为当疝环最大径>10 cm或疝囊容积与腹腔容积比≥15%则定义为巨大切口疝。巨大切口疝患者因腹壁缺损面积大，腹壁功能严重受到影响，手术风险及难度均较大，术后疝复发率高。目前，对于巨大切口疝的治疗，如何选择最佳手术方式尚无定论。进行切口疝修补时，恢复腹壁的解剖完整性，重建腹壁功能是治疗的重点。巨大切口疝因疝环大，腹腔镜下无法关闭疝环，无法真正重建腹壁功能，若行桥接修补时腹腔内压力在补片与腹壁分布不均匀，容易导致疝复发。Moreno-Egea等在研究中指出：疝环越大，其腹腔镜疝修补术后疝复发率越高。《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》明确提出了对于中大型切口疝(疝环最大径≥4 cm)的患者，应在缝闭疝环的基础上再使用补片加强。Deerenberg等对3945例患者进行系统性回顾性研究发现：在关闭或缩小疝环的基础上采用腹腔镜下腹腔内网片植入术或Sublay修补，其疝复发率最低。故笔者建议：对于巨大切口疝，腹腔镜下无法关闭疝环的患者行腹腔镜联合开腹补片修补术，通过腹切口辅助关闭疝环，进一步加强腹壁，有利于减少切口疝的复发。 2．对于肠粘连患者的手术方式选择： 本研究中25例患者因肠粘连紧密而采用腹腔镜联合开腹补片修补术，术后患者均未出现肠瘘。腹腔内组织粘连是腹腔内放置补片面临的最大问题，腹腔镜下粘连松解是腹腔镜切口疝修补术的重点以及难点，很容易导致肠管损伤和肠瘘。LeBlanc等的研究结果显示：术中肠管损伤率为1%～3%。一项Meta分析指出：腹腔镜下强行分离严重的肠粘连致肠损伤的发生率高于开腹手术，而肠损伤可导致肠瘘，致严重的腹腔感染、修补失败，严重者可出现感染性休克甚至死亡。 故笔者建议：对于腹腔肠粘连，腹腔镜下分离肠损伤、肠瘘风险高的患者，采取腹腔镜联合开腹补片修补术，先于腹腔镜下分离粘连程度轻的组织，然后再根据腹腔镜探查情况，对粘连严重的区域，于腹壁相应位置取小切口辅助分离粘连肠管。与开腹手术比较，腹腔镜联合开腹补片修补术能够缩短切口长度，有效减少创伤，减轻疼痛，加快术后康复。  3．腹腔镜联合开腹补片修补术相关并发症分析： (1)切口感染与补片感染：感染是腹壁切口疝术后常见的并发症之一，开腹手术感染发生率高于腹腔镜手术。Ozturk等的研究结果显示：腹腔镜联合开腹补片修补术的术后切口感染发生率高于腹腔镜手术，但腹腔镜联合开腹补片修补术患者中未出现因感染而取出补片的情况。本研究中，2例患者出现切口感染，经抗感染治疗、切口冲洗、换药后均治愈，均未发生补片感染。 (2)血清肿：血清肿为腹壁切口疝无张力修补常见的并发症。有文献报道腹腔镜切口疝修补术后血清肿发生率高达78%，且血清肿可导致补片感染发生率及复发率升高。目前普遍认为血清肿的发生与手术创面大小、补片放置是否平整、补片与腹壁间死腔大小、是否处理疝囊、是否留置引流管等有关。腹腔镜联合开腹补片修补术将开腹手术和腹腔镜手术的优点有效结合，通过腹腔镜将补片放置于腹腔内，避免大范围剥离腹壁组织，同时腹腔镜下利用疝钉固定补片，能缩小补片与腹壁间的死腔，通过小切口辅助，切除多余疝囊组织，重塑腹壁，使补片与腹壁贴合更加紧密，对于大创面者，开腹直视下放置引流管，保证渗出引流更加通畅。通过施行上述处理措施，本研究中患者无血清肿发生。 综上，腹腔镜联合开腹补片修补术对于巨大切口疝及肠粘连紧密的腹壁切口疝患者具有较好的临床疗效，临床应用中应根据患者的病情选择合理的手术方式，使患者充分获益。 参考文献【略】  原文刊发于公众号：普外空间 2019-01-25 |
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