腹腔镜联合开腹补片修补术治疗腹壁切口疝的临床疗效（上）

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摘 要

目的：探讨腹腔镜联合开腹补片修补术治疗腹壁切口疝的临床疗效。

方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2011年9月至2017年6月福建医科大学附属协和医院收治的41例腹壁切口疝患者的临床资料。患者均行腹腔镜联合开腹补片修补术，手术顺序依次为：腹腔镜手术→开腹手术→腹腔镜手术。

观察指标：

(1)术中及术后情况。

(2)随访情况。

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后远期并发症及疝复发情况。随访时间截至2017年11月。正态分布的计量资料以±s表示。

结果：

(1)术中及术后情况：41例患者均顺利完成腹腔镜联合开腹补片修补术。术中测量疝环直径为(10±3)cm，腹壁缺损面积为(75±34)cm2。41例患者中，25例因术中发现肠粘连紧密，腹腔镜分离肠粘连困难而行腹腔镜联合开腹补片修补术；16例因疝环直径大，腹腔镜下无法关闭疝环而行腹腔镜联合开腹补片修补术。41例患者手术时间为(188±71)min；其中33例术中留置引流管，术后引流管拔除时间为(14±3)d；术后住院时间为(4.5±2.6)d。41例患者中，术后不全性肠梗阻2例，对症处理后治愈；切口感染2例，予抗感染治疗、冲洗、换药后治愈。

(2)随访情况：41例患者均获得术后随访，随访时间为(29±17)个月。41例患者中，术后慢性疼痛2例，均为偶发轻微疼痛，未影响正常生活；无血清肿、补片感染、肠瘘、腹腔间隔室合征发生。患者随访期间均未出现疝复发。

结论：腹腔镜联合开腹补片修补术对于巨大切口疝及肠粘连紧密的腹壁切口疝患者具有较好的临床疗效，临床应用中应根据患者的病情选择合理的手术方式。

1991年腹腔镜疝修补术首次被应用于腹壁切口疝的治疗，因其优势明显，逐渐被推广，但术后血清肿、肠损伤、肠瘘等问题逐渐显现。近年Ozturk等和Romanowska等提出腹腔镜联合开腹疝修补术，但目前学者对该技术的应用指征尚无统一意见。本研究回顾性分析2011年9月至2017年6月我科收治的41例腹壁切口疝患者的临床资料，探讨腹腔镜联合开腹补片修补术治疗腹壁切口疝的临床疗效。

资料与方法

1．一般资料：

采用回顾性横断面研究方法。收集41例腹壁切口疝患者的临床资料，男19例，女22例；年龄为(65±10)岁；BMI为(25±5)kg/m2。41例患者中，单发腹壁切口疝35例，多发腹壁切口疝6例；原发腹壁切口疝38例，复发腹壁切口疝3例；既往行开腹补片无张力修补术1例。41例患者既往手术史情况：胃肠道手术史14例，胆道手术史9例，子宫或卵巢切除术史9例，肠造口还纳术史4例，其他手术史5例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

2．纳入标准和排除标准：

纳入标准：

(1)术中因肠粘连或者疝环巨大而行腹腔镜联合开腹补片修补术。

(2)临床资料完整。

排除标准：

(1)心、肺功能不全无法耐受手术。

(2)腹壁感染未治愈或感染治愈时间未达1年。

(3)未治愈的肠瘘患者。

(4)临床资料缺失。

3．手术方法：

按《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》推荐，完善术前检查如心脏彩色多普勒超声、肺功能、全腹部CT等检查(图1)。老年、长期吸烟、呼吸功能较差的患者术前加强呼吸功能锻炼，疝囊大、疝内容物较多者予还纳疝内容物后予弹力腹带束缚加压。

患者麻醉后取仰卧位，手术顺序依次为：腹腔镜手术→开腹手术→腹腔镜手术。视疝环位置、疝囊大小情况，于疝囊对侧距疝环边缘约8 cm置入10 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，气腹压力为1.6 kPa；探查腹腔内粘连情况、测量疝环大小；于观察孔两侧适当位置再取2～3个长度为5 mm切口，作为操作孔；腹腔镜下分离粘连肠管，若粘连严重，不必强行分离(图2)。

对于疝环巨大的患者，腹腔镜下关闭疝环困难(图3)，则于腹腔镜下完成粘连松解，还纳疝内容物，止血，测量疝环大小，沿原手术瘢痕取适当长度切口，于开腹下关闭疝环(图4)。

对于肠粘连紧密的患者，经腹腔镜下分离部分粘连后，于粘连程度最严重处，沿瘢痕处取长约5 cm切口，逐层进腹，继续分离粘连肠管(图5)，仔细分离疝环边缘，确认肠管无损伤、穿孔或破裂。经切口置入适当大小的复合补片，聚丙烯面朝向腹膜，覆盖疝环周围>3 cm，补片长轴平行于疝环长轴，补片边缘留置4针2-0 Prolene线用于悬吊补片。关闭或缩小疝环，切除疝囊及多余皮肤。根据术中渗液情况决定是否于腹膜前及补片前留置闭式负压引流，关闭腹腔。重新建立气腹，悬吊补片，补片四周和中部螺旋钉固定；止血，缝合腹壁各切口(图6)，弹力腹带加压包扎。

所有患者术后弹力腹带加压包扎3～6个月，观察引流液性状及量，引流液颜色清亮，且连续3 d引流液量≤5 mL，则予拔除引流管。

4．观察指标：

(1)术中及术后情况：手术完成情况、疝环直径、腹壁缺损面积、行腹腔镜联合开腹补片修补术的原因、手术时间、术中留置引流管情况及术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后并发症。

(2)随访情况：获得随访的例数，随访时间，术后远期并发症及疝复发情况。

5．随访：

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后远期并发症及疝复发情况。随访时间截至2017年11月。

6．统计学分析：

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示。

结  果

1．术中及术后情况：

41例患者均顺利完成腹腔镜联合开腹补片修补术。术中测量疝环直径为(10±3)cm，腹壁缺损面积为(75±34)cm2。41例患者中，25例因术中发现肠粘连紧密，腹腔镜分离肠粘连困难而行腹腔镜联合开腹手术；16例因疝环直径大，腹腔镜下无法关闭疝环而行腹腔镜联合开腹手术。41例患者手术时间为(188±71)min；其中33例术中留置引流管，术后引流管拔除时间为(14±3)d；术后住院时间为(4.5±2.6)d。41例患者中，术后不全性肠梗阻2例，对症处理后治愈；切口感染2例，予抗感染治疗、冲洗、换药后治愈。

2．随访情况：

41例患者均获得术后随访，随访时间为(29±17)个月。41例患者中，术后慢性疼痛2例，均为偶发轻微疼痛，未影响正常生活；无血清肿、补片感染、肠瘘、腹腔间隔室综合征发生。患者随访期间均未出现疝复发。

（未完待续【接下文】）

原文刊发于公众号： 普外空间 2019-01-25