作者：李基业 自Usher 20世纪50年代末应用合成补片修补腹壁疝以来，腹壁原发疝和切口疝(以下统称腹壁疝)的修补技术已经发生了巨大变化，特别是近二十多年来随着腹腔镜和机器人及新材料补片的引入，使腹壁疝的修补技术及效果获得了令人瞩目的成就。然而，尽管成绩斐然，但在使用何种修补技术及材料上仍存在着争议。另外在如何预防补片引起的并发症及获取术后更好治疗效果上还有待进一步探索。以下就国内外在腹壁疝修补方面的现状及趋势作一阐述。一、开放式腹壁疝修补 尽管LeBlanc在20世纪90年初就将腹腔镜技术引入腹壁疝修补，然而直到近年，开放式修补仍占腹壁疝治疗的主流，特别是巨大复杂疝的修补。Luke等总结了美国2009—2010年间112 070例腹壁疝择期修补病例，其中腹腔镜修补仅占29.87%，其余均为开放式修补[1]。当然近几年腹腔镜修补的比例有可能增加。在开放式修补中组织对组织修补仍占一定比例。同样是在Luke报道的资料中，近15%的病例采用组织对组织修补。此手术方法主要用于小的腹壁疝和不适合应用补片的病例[1]。 开放式腹壁疝补片修补方法虽已经历了几十年的发展，但其变革不大，仍以Onlay方法(肌筋膜前修补方法)、Sublay方法(肌后修补方法)、IPOM方法(腹内修补方法)三种方法为主。然而在开放式修补时采用哪种方法为好，目前大多数国外资料表明Sublay方法是开放式修补腹壁疝更为理想的方法。如Bender和Holihan在分别通过个人资料和资料荟萃分析比较了Sublay与Onlay及Sublay与IPOM方法远期效果后发现，Sublay方法在术后补片感染率及复发率上均明显低于Onlay和IPOM方法[2,3,4]。上述作者均认为Sublay方法特别适合于巨大复杂疝，甚至伴有污染的腹壁疝。Bender甚至提出将Sublay方法作为开放式腹壁疝修补的金标准[2]。笔者虽不支持把Sublay方法作为金标准的提法，但非常赞同行开放式腹壁疝修补时尽可能采用Sublay方法。因为笔者经十几年的疝外科实践也体会到，该方法确实具有术后并发症及复发率低的优点[5]。同时笔者也注意到国外同行在行开放式腹壁疝修补时较少采用IPOM方式，大部分采用Sublay或Onlay方法。相反国内同行却多采用IPOM方法，却很少采用Sublay和Onlay方法，这可从国内学术会议资料及杂志发表的文献内容看出这一倾向。在此笔者建议国内同行在开放式腹壁疝修补时，特别是处理巨大复杂或伴有污染时，尽可能采用Sublay或Onlay方法，尤其是Sublay方法术后安全，远期效果可靠。 目前对开放式腹壁疝修补也强调尽可能关闭肌筋膜缺损，以减少术后伤口并发症及复发率。早年对于无法关闭的巨大疝缺损多采用补片桥接的方式修补。然而随着组织结构分离技术(component separation technique，CST)的发展及广泛应用，现已可对大部分巨大疝缺损进行关闭。目前可应用的CST有二种，第一种是Ramirez 20世纪90年代报道的经典CST，已应用于临床20余年。这种方法可在开放下施行，也可用腹腔镜施行，后者可明显减少伤口并发症及创伤。第二种是Novitsky等2012年报道的腹横肌后组织结构分离技术(posterior component separation and transversus abdominis muscle release, PCST/TAR)[6,7]。该技术自报道以来已得到大部分人的认可和推崇，临床应用效果也证明PCST/TAR是一种理想的关闭腹壁缺损的方法，为修补复杂腹壁疝提供了一种新的手段。与经典的CST相比，PCST/TAR具有以下优点：(1)是对传统的Rives-Stoppa肌后修补手术的进化；(2)可在腹直肌后鞘侧缘外使肌后平面广泛延伸，而又可避免损伤侧腹壁肌间神经和血管。还可使两侧后鞘及腹直肌显著内移，在补片前关闭缺损，恢复腹壁生理功能；(3)治疗复杂疝术后并发症及复发率低，特别是ACST后发生的复杂复发疝可经PCST/TAR成功修补[6,7]。另外笔者在实践中体会到，PCST/TAR的另一个优点是在非正中腹壁疝Sublay修补方法中最适用。 术前应用肉毒素A(botulinumToxin A, BTA)注射术使侧腹壁组织结构松驰，以利于腹腔镜下关闭疝缺损和修补复杂腹壁疝也是国外近年来开展的一种新技术。其方法是术前在超声引导下向侧腹壁肌肉注射一定量的BTA引起暂时侧腹壁肌筋膜松弛麻痹，从而达到腹腔镜下关闭缺损修补腹壁疝的目的。注射BTA后一侧腹壁的肌筋膜平均可延长4～5 cm。已发表的资料表明注射BTA后患者可很好耐受，无不良主诉，是一种安全和有效的延伸侧腹壁肌筋膜方法[8]。
二、腹腔镜腹壁疝修补 1．IPOM腹腔镜下修补： 自Le Blanc和Both开创IPOM腹腔镜修补腹壁疝以来，该技术已得到了广泛的应用，前瞻性临床资料Meta分析表明，与开放式修补相比，腹腔镜下修补可明显降低术后并发症、缩短住院时间[9]。然而与开放式修补相比，腹腔镜修补技术学习曲线长，手术适应证相对窄，在处理巨大复杂腹壁疝上术后复发率和严重并发症特别是肠瘘并发症要高于开放式手术。为了规范腹腔镜腹壁疝修补手术，减少术后并发症及复发率，国际腔镜疝学会于2014年发表了腹壁疝/切口疝腹腔镜修补指南[10]。2015年欧美内镜学会和欧洲疝学会联合发表了腹壁疝/切口疝修补最新指南[11]。这二个指南都根据循证医学的等级对腹壁疝/切口疝修补的适应证、术中操作要点及术后并发症的处理给出了比较详细的要求和推荐：(1)适应证：对>2 cm～≤10 cm的疝和肥胖病例腹腔镜修补分别作出了A和B级推荐；(2)缺损关闭：B级推荐应用非吸收缝线关闭缺损；(3)补片重叠：B级推荐各方向重叠缺损边缘至少3～4 cm。C级推荐如果不行缝线补片固定，补片最少要重叠缺损边缘5 cm。缺损越大，重叠应越多。为了避免复发，即使缺损边缘各方向上已重叠了3～5 cm，但剩余的切口瘢痕也应当用补片覆盖；(4)补片固定：与用缝线固定相比，仅用钉枪固定时，在水平方向上补片皱缩明显多于纵向。不同的固定技术间复发率无明显差别。钉枪间距1.5 cm单圈或双圈固定技术与低复发率相关。补片固定技术类型不影响术后的慢性疼痛。指南B级推荐：应当行单独缝线固定，或缝线与钉枪相结合固定。C级推荐也可仅用钉枪固定，但应增加钉枪数目和加大补片重叠(至少5 cm)以防补片皱缩引起的复发。修补耻骨上疝的补片固定应包括Cooper韧带，最好应用穿透性固定方法。剑突下疝修补时补片重叠应充分，特别是近剑突后间隙。补片的近心端不应固定；(5)术中肠损伤处理：术中发现肠损伤，指南C级推荐当出现明显肠溢出物时应开腹行非补片修补。也可腹腔镜下修补肠损伤，在静脉给抗生素观察3～7 d后，在没有发现感染征象的情况下可再行腹腔镜修补。如果肠损伤后肠内容物溢出少，可立即修补肠管后行腹腔镜修补。但术者需要有腔镜下肠修补经验，如无这方面经验，可在远离疝缺损处开个小口修补肠损伤，随后行腹腔镜修补。对术中未发现的肠损伤，指南B级推荐开腹或腹腔镜下再探查，根据损伤器管和临床情况可采取修补损伤，切除损伤肠段或肠造口。C级推荐取出补片，如果可行的话，行不用补片的疝修补术。 2．Sublay腹腔镜下修补： Sublay腹腔镜技术修补腹壁疝早期主要用于边缘疝修补。1996年Burick等报道了经腹腹膜外腔镜修补创伤性腰疝。2003年Habbib等报道了全腹膜外腔镜修补腰疝。但近年有术者将这种技术应用于正中腹壁疝修补，并取得了较好的近期效果[12,13]，如巴西的Costa等2016年在《Hernia》发表的腹腔镜下Sublay方法修补正中腹壁疝的文章就受到较好的评价。被特邀评论专家Montgomery称为'巴西技术' ，并认为是创新性腹腔镜Rives-Stoppa修补技术[13,14]。虽然目前这种技术只应用于中小原发腹壁疝修补，报道的例数还较少，其远期效果也有待进一步观察，但这种手术方式给腹壁疝腹腔镜修补增添了新的途径，有可能将来会成为一种可取的方式。 3．腹腔镜经腹部分腹膜外修补(transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE): Sharma等2011年报道应用这种方法修补耻骨上腹壁疝。术者应用该技术的主要目的是减少防粘连补片的使用，节省医疗费用。其次也是尽量减少补片与腹腔脏器的接触。其方法是覆盖耻骨后上下部分用普通的聚丙烯补片，然后将已游离的耻骨上下腹膜(包括覆盖膀胱的腹膜)向上拉盖在补片大部分的表面，而暴露在腹膜外的聚丙烯上部分用防粘连补片重叠覆盖。笔者也曾应用过TAPE方法修补耻骨上疝，体会行大和巨大腹壁疝修补时应用TAPE方法是有益的。另外，Richard等将类似方法应用于侧腹壁疝的修补，特别是右髂区切口疝修补时可避免在髂血管区固定补片。术者称该方法为PEP(partially extraperitoneal)技术。其方法是在平缺损上缘水平切开腹膜，游离下叶腹膜外间隙达到预置1/2补片的足够间隙，还纳疝囊并形成一个下叶'腹膜袋' 。将防粘连补片的下半部置入腹膜袋内，并展平补片，而补片的上半部置腹膜内。仅固定切开腹膜边缘及补片的腹膜内部分。而位于腹膜袋内的补片不予固定。笔者认为PEP方法用于钉枪固定危险区是一种可选择方法，同时还可减少钉枪使用数量和术后腹壁疼痛[15]。 4．单孔腹腔镜、NOTES和机器人修补： 近年有关单孔(single-port access，SPA)腹腔镜修补腹壁疝的文献国内外时有报道，但例数较少。与常规腹腔镜修补相比，SPA有何优缺点？ Grvold等曾做过一个病例对比观察研究[16]。SPA组平均随访26个月，常规组34个月。结果表明二组手术时间、并发症及复发率无明显差别。目前SPA手术主要用于中小原发性腹壁疝修补，而且学习曲线长。因该技术在腹壁疝的应用仍在争议和探索中，主张开展SPA手术者认为该技术可减少切口，对于易发生Trocar孔疝患者可能有益，同时减少腹壁创伤和瘢痕，具有美容效果。但达到上述效果的前提是单孔不能过大，否则适得其反。笔者认为SPA技术在腹壁疝修补实际应用价值不大，很难作为常规方法应用。经自然腔道腹腔镜(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)修补腹壁疝技术在多次动物实验研究后于近期用应于临床[17]。术者经脐部建立气腹和置入5 mm的镜头，直视下经阴道放置12 mm及5 mm的Trocar，经12 mm放入补片用双环可吸收钉固定补片。共在6例女性施行了此手术，均为原发性腹壁疝。术后随访1年，一例肥胖者疝复发。无术后补片感染并发症。初步经验表明经阴道腹壁原发疝修补手术是可行的，但是否能应用于切口疝还有待探讨。机器人修补腹壁疝近年也有少数报道。临床结果表明，与常规腹腔镜修补相比，机器人的优点在于腹腔内关闭疝缺损容易，并可缝合补片边缘，避免钉枪和全肌筋膜固定引起的并发症。但其缺点是费时和花费高。另外对巨大复杂疝还不适应，尤其是切口疝，需先行常规腹腔镜下松解粘连后再可用机器人修补缺损[18]。上海华东医院唐健雄等2014年首先在国内开展机器人腹壁疝修补，并取得了满意效果。
三、杂交技术腹壁疝修补 将腹腔镜与开放式技术相结合修补腹壁疝已有十余年，从这期间的文献报道来看，已出现了三种手术名称。2000年，Low等首先应用'腔镜辅助'名称来表达两种手术方法的联合。2008年，Sharma等应用'有限转开腹技术'名称，并给出了定义：在腹壁疝疝囊的表面皮肤做有限而针对性的切囗，以帮助安全和有效地施行粘连分离，随后关闭切囗，在腹腔镜下完成腹壁缺损的补片修补。2009年，Giniatsos等应用'杂交技术' (hybrid technique or hybrid approach)名称，随后更多作者使用这一名称。笔者在国内较早地应用了这种技术，并于2011年在有关会议和杂志上首次介绍了这一方法[19]。目前国内外同行们已基本认可和使用'杂交技术'这一名称，该技术也在国内外得到广泛的应用[20]。杂交技术的优点：开腹手术优势在于有利于广泛和安全的分离粘连，还纳疝内容物，减少了肠损伤，特别是被遗漏的肠穿孔的风险，同时有利于关闭肌筋膜缺损。但开放修补欲将补片展平和固定是较困难和费时的，为了达到这一目的，有时需要术者在腹腔内反复操作而侵扰肠管，从而不利于术后肠道功能早期恢复。而腔镜下行这部分的操作则容易完成，更重要的是对肠道侵扰很小，有利于术后肠道功能的早期恢复。因此，将两种技术相结合的杂交技术，取上述二种技术的优点，能获得最理想的手术效果。临床结果表明杂交技术特别适应巨大复杂腹壁疝修补，可缩短手术时间，更重要的是减少了气腹的时间，对于老年人和有心肺疾患的腹壁疝患者来说降低了手术风险。另外也可降低伤囗和补片的感染率，缩短住院时间。再则可修整过多的皮肤和瘢痕，具有腹壁美容效果[20]。
四、腹壁疝修补技术的展望 1．修补技术： 笔者认为未来腹壁疝修补技术的应用更趋于腹腔镜→杂交→开放式这样一个序贯选择模式。在技术改进及创新方面开放式修补将不会有大的变化，但在腹腔镜修补方面却有许多改进及创新的空间。如腹腔镜修补的严格指征是什么；如何避免局部和腹腔并发症，如补片和钉枪或炎症引起的腹腔粘连；如何使腹腔镜修补技术个体化；如何在腹腔镜下尽可能恢复腹壁功能而又不限制其方法的应用；生物补片能否在腹腔镜修补中广泛应用，其结果如何都是有待改进和探讨的问题。另外，未来几年腹腔镜下Sublay和TAPE修补技术有可能会受到更多的关注和使用。人们也会更加完善杂交技术在巨大复杂疝的应用程序。而NOTES和机器人技术未来几年仍将处于一个探索阶段。 2．修补材料： 腹壁疝修补的发展离不开补片材料的进展。目前用于腹壁疝修补的合成材料有20余种，生物补片也有10余种。这些材料中孰优孰劣都没有结论。不过目前大部分人认为在合成补片方面使用轻质或超轻质大网孔聚丙烯补片为好。笔者也非常赞同这一观点。至于生物补片那一种更好目前更无定论，但有一种倾向认为人源的生物补片远期效果逊于动物源补片，而对于交键与非交键生物补片，人们更愿意使用后者，因后者更安全，而前者易形成包囊等并发症。笔者经过近10年的生物补片应用体会到，不论是人源的还是动物源的生物补片，只要使用方法正确，都可获得满意的远期疗效。因此笔者认为未来在腹壁疝修补领域，生物补片将会同轻质大网孔聚丙烯补片一起成为两大主要修补材料。 3．放置补片预防腹壁切口疝： 受放置补片预防造口旁疝经验的启示，近几年医师对肥胖及易发切口疝高危病例关腹前预置补片来预防术后切口疝，并已取得了预想效果。一些RCT研究结果也证明预置补片预防切口疝明显有效。但目前不推荐所有关腹患者都应用补片预防。另外放置补片后的不良反应、费用及术后生活质量问题还需要进一步的探讨[21]。
参考文献（略）
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