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腹股沟疝修补术后并发症 原因分析及处理
王学虎，赵 渝 中国实用外科杂志2017,37(11):1231-1234
无张力疝修补术是目前腹股沟疝修补的主要方式，这种方式虽然降低了复发率，但随之而来的并发症成为目前困扰外科医生的新问题。并发症主要包括感染、疼痛、血清肿形成、血肿、复发、尿潴留、肠粘连、肠瘘、阴囊肿胀等。其中难以治愈的补片感染、无法缓解的疼痛、复发较常见。这些并发症的发生与术前评估、术中操作、修补方式、材料的选择以及术后的后续治疗均有关系。因此预防处理这些并发症需要充分的术前评估、规范的术中操作，以及并发症的早期发现和处理。
作者单位：重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016 通信作者：赵渝，E-mail：820994765@qq.com
随着材料学的发展，腹股沟疝修补术得到快速发展，无张力疝修补术因其低复发率，目前已基本替代了传统的疝修补术。但随之而来的并发症成为目前困扰外科医生的新问题。并发症主要为感染、疼痛、血肿、复发，以及罕见的肠瘘等。其中感染最为常见，一旦出现将难以治愈，除非将感染补片取出。其他并发症也因补片的存在增加了治疗难度。本文就常见的并发症的原因及处理进行分析总结如下。
疝修补术多为清洁手术，发生感染风险较低。因存在人工材料植入，一旦出现感染，将难以控制，甚至感染扩散或引起全身性并发症。不同的研究中心报道的感染率不同，一般认为补片感染主要与术中的无菌操作、病人的抵抗能力等有关。早期感染多与无菌操作有关，而迟发性感染的原因多不明确。一般认为，手术相关危险因素包括手术时间、疝内容物状态（绞窄、嵌顿）、术区的血肿或积液等有关。然而亦有一些研究报道，切除肠管的疝修补术的感染率并没有明显变化，认为无论是否有肠管坏死，均可以采用无张力修补术［1-2］。 急性期感染的特征为切口部位局部发红，常伴有疼痛，切口可以有脓性分泌物或伴有切口裂开，局部的皮肤肿胀伴有皮温增高，分泌物培养多可见细菌，并需根据细菌敏感实验选择抗生素。若感染范围较广，还可伴有全身症状。慢性感染多为迟发性，可表现为脓肿及窦道形成、补片外露，甚至肠瘘等［3］。浅表感染多可通过切口引流、抗感染等治疗获得较好效果。若感染控制不良，应积极探查，清除感染和坏死组织，避免感染向深部发展。累及补片的感染，可尝试采用封闭负压创伤引流管（VSD），可在一定程度上避免补片的取出。如果伤口引流及适当的抗生素治疗1周后，症状持续存在，应尝试去除修补补片［4］，缩短切口愈合时间。要取出部分补片还是整个补片需根据临床实际情况来判定。 补片耐感染能力与其孔径有关，若补片编织孔径＞75 μm，术后发生感染的风险较低。感染率较高的聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）的孔径＜10 μm，细菌可以通过，而白细胞无法通过，从而阻止了机体抵抗感染的能力，也因此，ePTFE补片一旦感染则必须取出，该补片目前已较少使用。研究发现，补片放置的位置和是否放置引流管与补片感染关系不大［5］，但根据笔者经验，放置负压引流可以降低补片的积液和感染。聚丙烯补片存在局部感染的可能，会增加补片取出的困难，笔者的经验是沿感染窦道，注入亚甲蓝，将补片进行染色，可增加一次性取出补片的可能。术前应常规CT检查，明确术区的解剖，避免补片取出手术的副损伤。 另外，在切口疝的治疗或腹腔镜腹股沟疝修补中，对于合并有严重腹腔积液的病人，手术时机的选择评估十分重要，尤其是对于切口疝。腹腔积液不但阻碍创面的愈合和补片与腹壁组织的融合，同时使补片感染发生率明显增加。对于合并顽固性腹腔积液的病人，以尽量采取包括腹带加压包扎在内的保守治疗为宜，待腹腔积液消失再行疝修补手术，手术也应尽量避免将补片置放于腹膜下与腹腔内容物直接相连而接触腹腔积液。
术后疼痛为疝修补术后常见的并发症。手术本身的创伤导致的疼痛，随着组织的自身修复多在术后2个月内缓解。>2个月的伤口疼痛主要与皮神经的破坏和手术方式有关，约占10%～15%［6］。不同中心研究报道的疼痛发生率不同，高危因素主要与修补方式、麻醉方式、术中操作、年龄等有一定关系。疼痛的临床特点表现为阵发性疼痛、烧灼痛、可激发的锐痛，以及会阴部放射 痛［7］，疼痛可沿特定的神经分布出现。部分疼痛与体位和下肢运动有关，甚至部分男性可有睾丸痛和射精痛。 传统疝修补术是依靠将不相邻的组织进行强行缝合，这种张力不但容易造成疝复发，同时更容易产生严重疼痛，而在无张力疝修补术中，高张力导致的疼痛已被神经损伤和刺激所代替。开放无张力疝修补术多可涉及到髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支，而腹腔镜疝修补多为髂腹股沟神经、髂腹下神经、股外侧皮神经、生殖股神经的股支和股神经，两者相比，开放手术出现疼痛的概率较高［8］。对疼痛的敏感性具有较大的个体差异，一般老年人耐受性较好，而年轻病人多疼痛较剧烈，但也有学者持不同的观点。需要指出的是，感染和疝的复发都会伴有疼痛，需要进行鉴别。除病人对手术的敏感性外，手术过程中的牵拉对神经的损伤、切断导致的神经瘤形成，补片或缝合对神经压迫和术后纤维组织增生对神经的刺激也与疼痛有关。移植物会引起组织的慢性炎性反应，炎症介质对神经的刺激可导致疼痛。研究发现，腹腔镜手术的疼痛发生率较开放手术低，而开放手术中，腹膜外修补术的疼痛发生率要高于Lichtenstein修补术。尽管目前并未发现不同形状的材料会导致疼痛的差异，但同一种材料，不同的编织方式和重量却与疼痛程度相关。此外，疼痛还与补片的固定方式有关，尤其是缝合固定过多，和耻骨结节的缝合过深，炎症和血肿也可降低手术区域的痛觉阈值，导致术后疼痛明显。也有理论认为，术中结扎疝囊，也会导致腹膜相关神经的卡压进而引起疼痛。 术后疼痛多需药物或物理、心理治疗，一般不选择开放手术，另外有研究报道心理治疗对于疼痛的缓解也有一定的作用。可首先尝试使用阿片类药物和非甾体类抗炎药进行对症治疗。效果不明显时可尝试神经阻滞，多由专业的疼痛治疗中心进行治疗。如神经阻滞有效但反复复发者，也可考虑采用神经毁损来缓解疼痛，常见手术为神经消融和外科神经切除术［9］。研究发现，三根神经切除术（髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经的生殖支）的效果要高于选择神经切除术。针刺、热疗、局部镇痛和物理疗法均已尝试并取得了不同程度的短期成功，但长期缓解慢性腹股沟疼痛的疗效有限。在疼痛的诊治中，预防较为重要，术中采用可吸收缝线缝合、组织胶水、自固定补片等，可在一定程度上减少对神经的刺激。
常见的损伤包括精索血管、膀胱、肠管、血管和神经等。精索损伤常表现为睾丸症状，可为术中直接损伤，也可以为补片重建内环较小加之纤维组织压迫导致，多为睾丸缺血或神经压迫导致睾丸疼痛、睾丸炎或睾丸萎缩［10］。精索损伤的另一个表现为输精管损伤，可影响男性生育。膀胱损伤在疝修补术中并不常见，开放手术损伤多因膀胱滑动疝的疝囊判断有误导致，而腹腔镜损伤多为解剖不清晰或套管针插入过程中损伤。另外目前也可见报道，补片放置于膀胱前间隙也可侵蚀膀胱而造成损伤。肠管损伤原因和膀胱损伤有相似之处，对于复发疝或切口疝，腹腔严重粘连的病人，在分离粘连时多可造成肠管损伤。肠瘘形成主要与术中出现肠管损伤而未进行及时处理或处理不恰当所致。肠瘘一旦形成，治疗极为有限，多需经过长期换药或者手术切除肠瘘进行治疗，如累及补片，则必须取出人工材料。对于术前的嵌顿性和绞窄性疝，术中必须充分评估肠管的活力，必要时行术中肠切除吻合术，仅行一期疝囊高位结扎；术后1～2个月以后，无感染表现可行二期无张力疝修补术。肠管损伤若仅涉及浆肌层，可直接行肠管修补术，不影响一期疝修补；若损伤为肠壁全层，但无肠内容物溢出，缝合肠管后仍可使用轻量或生物补片修补，否则应放弃无张力修补。除此之外，血管损伤也并不少见，治疗不及时可危及生命。常见损伤的血管为腹壁下动脉、精索动脉、死亡冠动脉和股动静脉等。腹壁下动脉和死亡冠动脉损伤多表现为出血、血肿甚至失血性休克等，处理多为积极手术探查，结扎或修补相应损伤血管。
关于无张力疝修补的复发率，各中心报道不一致，但总体为1%～4%［11］。疝复发的高危因素包括：年龄（50岁以上）、吸烟、肥胖、腹壁缺损大小、静脉曲张、使用类固醇药物和遗传性的胶原代谢障碍。很多介导成纤维细胞活性的因子［肿瘤坏死因子（TNF）、金属基质蛋白酶（MMP）］的表达与年龄有很大关系。遗传性的胶原代谢障碍主要表现在Marfan综合征和腹主动脉瘤，研究也发现其与疝的复发也有一定关系。有研究还认为，烟草除可以增加慢性咳嗽的概率而导致疝复发外，还可以降低胶原的局部沉积，低氧也会导致胶原纤维的降解。对疝感染后补片取出病人，疝复发率不超过5%。在实际临床中，根据复发类型可以分为真性复发和假性复发。真性复发是指疝在前次手术部位再次复发，并且复发疝的解剖位置、类型和前次相同。而假性复发主要包括遗留疝和新发疝。真性复发的原因主要与修补是否采用补片、修补技术、腹壁薄弱，以及腹内压增高等因素有关。遗留疝多为对骑跨疝或腹股沟区复合疝认识不足，在手术时仅处理直疝，而遗留了斜疝或股疝所致。新发疝与修补范围不足和病人的高危因素有关。对于复发疝的治疗，应尽量采用补片无张力修补术，以减少再次的复发。根据前次手术的方式，一般采用避开原分离层面的入路，如前次为前入路的开放手术，复发疝可采用后入路的腹腔镜手术进行修补，反之亦然。因复发疝存在术区解剖变异或组织粘连，应由手术医生的经验决定手术方式，选择自己熟悉的方式进行修补。在前入路开放式复发疝修补中，为方便寻找正常的解剖间隙，可采用原手术切口的稍外侧进入。因组织粘连严重，术中应注意保护和仔细辨识精索，避免盲目地分离和切断。由于精索在耻骨结节前方位置较为固定，可在此进行分离。可先在耻骨结节未曾手术区找到正常精索，逆向上游离，易于保护精索分离疝囊。在修补过程中还应注意修补范围，例如采用后入路的腹腔镜修补，网片应完整覆盖耻骨肌孔，避免再次复发。
血清肿和血肿在腹壁疝修补术后相对常见，在开放手术和腹腔镜手术中发生率差异不大，约1%～6%［12］。随着修补技术的规范化和大网孔轻量网片的使用，发生率有明显降低的趋势，血清肿长期存在或血肿较大，可并发感染。血清肿为手术造成的腔隙经补片的刺激导致组织液渗出，术中淋巴管的破坏导致的淋巴液渗出，精索受压导致血液回流障碍引起组织组织液渗出。另外，血清肿还与疝囊的大小和残留，导致疝囊积液形成有关。为减少血清肿的发生，术中宜减少不必要的间隙游离，若为了追求层次清晰，过度的游离腹外斜肌腱膜前间隙，会形成术区死腔，从而增加血清肿的发生。对于较小的疝可以回纳腹腔或予以切除；对于较大的疝囊，横断后应尽可能将疝囊前壁打开或反转，促进积液的吸收。血肿主要与术区的渗血有关。术区渗血严重者可表现为术区肿胀，或误认为疝复发。放置引流对于创面较大的手术可以在一定程度上减少血清肿或血肿的形成。此外，血肿发生多与血管损伤有一定关系，例如固定网片是将股血管前壁缝合，重建内环时损伤腹壁下动脉和游离腹膜外间隙损伤死亡冠血管均可导致血肿发生。因此，在靠近这些区域时应注意缝合深度，一旦发现局部渗血或明显肿胀等出血表现，要积极探查，不要存有侥幸心理。若血管出血不止，可予无损伤缝线修补，而对于小动脉出血，可以考虑直接结扎。 总之，腹股沟疝是外科常见病和多发病，因移植物的植入，并发症的治疗也越来越困难，给病人和医护人员带来巨大的经济和精神损失，术前应对腹股沟解剖以及术式和修补材料进行深入认识，术中仔细精准的操作，防止并发症的发生。对于疝术后并发症应早期发现、早期治疗，避免存在侥幸心理，以免错过手术止血的最佳时机和延迟治疗时间。 （参考文献略） （2017-07-28收稿）
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