|
腹股沟疝(Inguinal hernia，IH)修补术是当今世 界上极为常见的手术之一，全球每年约有超过2万例的腹股沟疝修补术。对绝大多数患者来说，腹股 沟疝修补术是一个安全、有效的治疗方法。术后恢复 期短，远期并发症少'J。然而，由于患者群体大，即 使偶发的一些严重的远期并发症，也将对众多患者的 术后生活质量产生重大影响。 过去几十年中，腹股沟疝修补术得到了较大的发 展，众多术式得到探索和临床应用。目前，无论是在 开放的腹股沟疝修补术中，还是在腹腔镜下腹股沟疝 修补术中，应用补片的无张力修补术均为金标准。因 此，术后疝的复发率显著下降为1％一5％。由此 使得术后慢性腹股沟疼痛(Chronic post．herniorrhaphy inguinal pain，CPIP)成为腹股沟疝修补术后更引人 关注的并发症之一。 术后慢性疼痛(Chronic postsurgical pain，CPSP) 是指外科手术后持续至少2个月疼痛的临床综合征， 排除其他疾病引起的疼痛。但在疝外科领域，由于补 片修补的术后炎症反应，CPIP定义为术后3～6个月 持续的疼痛l临床综合征。CPIP的发病率各国报道差 异较大，为0—50％，绝大多数报道为5％～15％，这 可能与观察指标和术后时间等因素有关。中、重 度慢性疼痛占全部CPIP患者的10％一12％。，而 0．5％～6％的CPIP患者日常生活或工作受到一定程度的影响。 CPIP临床症状包括感觉异常、感觉迟钝，触刺激 诱发痛，痛觉过敏和非神经性疼痛等，且常同时伴随着焦虑、睡眠障碍及消化功能减退等合并症]。近年来，学者将CPIP归纳为4大类：神经性疼痛、非神经性疼痛、躯体性疼痛及内脏性疼痛。神经性疼 痛典型症状为神经痛或伴感觉异常，触刺激诱发痛及 痛觉过敏。非神经性疼痛常被患者描述为持久的腹 股沟区钝痛，没有特殊的触发因素。躯体性疼痛主要是耻骨结节区疼痛。内脏性疼痛指性功能障碍或腹 股沟皮下环、睾丸区域的射精痛。 CPIP的发生原因众多，包括疝复发、组织炎症、 补片因素、术中腹股沟区神经损伤及患者心理因素 等。此外，年轻人疼痛的发病率高于老年人，女性疼 痛的发病率高于男性，这或许与雌激素调控有关。 术前、术后疼痛的严重程度也影响CPIP的发生。 CPIP常为多因素共同作用的结果，很少由单一因素 引起。 CPIP的发生机制可能为：(1)手术造成腹股沟区 神经(髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经生殖 支)部分或全部被结扎、切断；(2)神经纤维束与周围 组织粘连、扭曲、收缩、卡压或被黏入网片导致神经结 构变形及功能紊乱；(3)补片缝合固定时进针过深缝 在耻骨骨膜上，造成术后耻骨炎，形成慢性疼痛；(4) 补片材质所致，如置入补片皱缩，甚至形成折叠或锐 利的边缘，造成神经血管压迫，产生异物感。 3．1术中避免损伤腹股沟区神经 在临床实践中，CPIP作为一种术后并发症，难以 完全避免，其发病率与多种因素有关，手术操作和方 法可能是其中的重要原因。(1)手术医师应接受专 门的技术培训。腹股沟疝修补术为一级手术，住院医 师就可独立完成。但随着对疾病认识的提高及精准 医疗理念的推广，腹股沟疝术式日趋多样化。因此，腹股沟疝手术已趋向专业化，对腹股沟疝手术医师应 建立一套完整的规范化培训和考核机制，以求达到手 术质量的同质化。(2)术中使用锐性分离，注意保护 神经、精索及提睾肌。(3)缝合时不宜太深，以免损 伤神经或缝合于骨膜上。 3．2 无张力疝修补术的应用 1989年Lichtenstein用一个片状Marlex补片缝 合于腹股沟管后壁，替代传统的张力缝合，称之为Lichtenstein修补术，开创了腹股沟疝无张力修补术的 时代。目前，临床上使用较多的腹股沟疝修补术 有Lichtenstein修补术、疝环充填式无张力疝修补术、 PHS修补术、腹腔镜疝修补术等。这些类型的术式均 具有手术创伤小、患者术后恢复快、术后复发率低等 优点，是临床上治疗腹股沟疝常用术式之一。虽然 CPIP仍是无张力疝修补术后常见的并发症之一，但 相对而言，腹股沟疝张力性修补术造成的组织牵拉、 扭曲、神经压迫较无张力性修补术更为严重，从而导 致CPIP发病率明显高于无张力性修补术。 腹腔镜疝修补术是近年来新发展的术式。其操 作指南在201 1年才得以公布，是开放疝修补术的替 代手术，具有创伤小、恢复快等优点，尤其在复发性 疝、双侧疝中优势明显。但腹腔镜疝修补术需 要采用特殊的钉子对补片进行固定，术后常导致 CPIP的发生。 3．3轻量型补片的应用 迄今为止，世界上现有的150多种商业化补片令人 眼花缭乱，对置人物材质的选择及其对术后生活质量的 影响已引起更多的关注。而补片重量渐轻，孔径渐大正 成为补片的发展趋势。通常，按单位面积的重量，可将 补片分为轻量型(Lightweight mesh，LWM，<40>／m2)、 中量型(Middleweight mesh，MWM，40～85 g／m2)及重 量型(Highweight mesh，HWM，>85∥m2)。 LWM型聚丙烯补片具备了高弹性、高柔韧度、高 顺应性的特点，同时补片周围组织的炎症反应也明显 减少，进而减轻了补片置人后引起的人体异物感和不适度。Demetrashvili等报道226例患者随机分组， 分别置人LWM型补片和HWM型补片。实验组患者 (置人LWM型补片者)术后l、2、3年异物感明显低 于对照组(置人HWM型补片者)。一些前瞻性研究 也证实，LWM型补片的使用可减少患者CPIP的发生，尤其是采用一些免缝合LWM型补片后，术后CPIP的发病率明显减少。 3．4可吸收补片的应用 根据材料不同，可吸收补片大体上可分为2类： 一类是由可吸收的高分子材料制作而成的合成可吸收补片；另一类则是取材于同种异体或异种个 体组织的生物补片，是去除细胞成分后剩余的包括胶 原蛋白、弹性蛋白、非胶原糖蛋白及蛋白多糖等细胞 外基质构成的修补材料。当前临床应用较为广泛的 生物补片主要有猪小肠黏膜下层制作的Surgisis补 片、牛心包制作的补片及人脱细胞真皮基质补片等。可吸收补片置人人体后起到支架作用，人体 组织逐渐长入而补片本身逐渐降解、吸收，没有异物 存留、还具有较强的抗感染特性。近年来逐渐被应用 于腹股沟疝的修补，短期疗效不逊于不可吸收性补片，且有效降低了术后疼痛、异物感及感染等并发症。远期疗效仍待进一步研究。 3．5切口感染的控制 CPIP与切口并发症密切相关，血肿和感染形成 的纤维增生团块靠近神经，可压迫、浸润神经而产生 持续疼痛。疝修补手术切口是清洁的一类，切口 感染(Surgical site infection，SSI)的发病率一般低于 2％，但在一些综合医院外科病房内，由于各类其他感 染性伤口手术的开展，SSI的发病率或会>5％L 。 另一方面，即使1％的SSI的发病率都不能被专科、专 职的疝手术医师所接受。 抗生素的预防应用在疝补片修补术中较为广泛。Deysine等报道，在严格执行预防切口感染的操作规程的基础上，术前静脉应用80 mg庆大霉 素，随访23年无一例SSI发生。Usang等pu应用庆 大霉素单一静脉用药，也使SSI发病率降为0。Junge 等将庆大霉素涂在补片表面，在细胞水平及动 物实验上均证明其具有良好的抗菌效果。 3．6麻醉方式的影响 除上述因素之外，麻醉方式可能也和CPIP有关。 虽然还没有较为确信的研究证明两者之间的联系。 然而，区域麻醉(包括腰麻、硬膜外麻醉)不被推崇。 尤其在老年患者中，区域麻醉增加了尿潴留和一些严 重、罕见药物综合征的发病率。局部浸润麻醉在 开腹疝修补术中的应用则日益得到重视，其具 有术后恢复快、出院早、并发症少、早期疼痛缓解快及费用低等优点，从而使日间手术的推广更为安全和便利。Verstraete等报道的一项超过3年的长期随 访研究显示，行局部麻醉的患者术后恢复较快，且术 后CPIP、不适感、感觉异常等发病率较低。 腹股沟疝是临床多发病，复发率已不再是评价疝 修补术的唯一指标。损伤大小、操作难易、费用高低， 尤其是并发症高低、术后恢复快慢、疼痛程度及术后 舒适感正逐渐被重视。而手术操作精细化、选用适宜补片、追求合理术式，可减少术后CPIP的发生，从而 改善患者术后生活质量。 参考文献（略） (收稿日期：2015—08—02) |
|
|
