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【摘要】 指南的主要目的是改善患者的预后，特别是降低复发率和减少慢性疼痛。国际腹股沟疝管理指南（2018）分为3个部分，专家组讨论了136项陈述和88项建议。指南的第1部分有15个问题，其中10个问题的中文解读已在《中华疝和腹壁外科杂志（电子版）》2018年12（5）期发布，第2部分围绕成人腹股沟疝的管理讨论了第16～21共6个问题，包括：女性腹股沟区域疝、股疝、并发症的预防和治疗、疼痛的预防和治疗、复发性腹股沟疝以及急诊腹股沟区域疝的治疗。现本文将对第2部分进行归纳解读。 Interpretationof international guidelines for groin hernia management: PARTⅡ Wang Ping. Department of Hernia and Abdominal Wall Surgery, AffiliatedHangzhou First People's Hospital, Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310006, China Correspondingauthor: Wang Ping, Email: sailorwater3@126.com 【Abstract】 The main goalof the guidelines is to improve patients' outcome, specifically to decrease therecurrence rates and reduce chronic pain. 136 statements and 88 recommendationswere discussed by the expert group of this guideline. The part one of thisguideline discusses 15 questions related the management of inguinal hernias inadults. Among them, the Chinese interpretation of the 10 questions in the partone has been published in last volume. The part two of this guideline discuses6 questions, No. 16~No.21. This article summarizes the following key points inthe guideline: (1) Groin hernias in women; (2) Femoral hernias; (3)Complications: prevention and treatment; (4) Pain: prevention and treatment;(5) Recurrent inguinal hernias; (6) Emergency treatment of groin hernia. 表1 指南证据级别 一、女性腹股沟区域疝 男性腹股沟疝（IHs）的发生率是女性的9～12倍，而女性股疝的发生率约为男性的4倍，男性腹股沟疝修补术是女性的8～10倍。在前入路补片或非补片修复术后的再次手术患者中，发现大约有40%是股疝“复发”，可能是初次手术中漏诊，也说明女性患股疝的风险几乎是已知股疝发病率的10倍。女性股疝的高发病率和高复发风险突出了女性腹股沟疝腹膜前探查和修补的必要性。腹腔镜腹 在瑞典和丹麦疝登记平台，36%～39%的股疝需要急诊修补手术，而腹股沟疝急诊修补仅有5%。约17%的女性腹股沟区域疝需要急诊手术（其中17%同时行肠切除），而男性仅有5%。女性股疝择期修补术后30 d内的死亡风险与正常人群死亡风险相当（0.1%），而女性急诊股疝修补后30 d内死亡风险高达3.8%。 指南指出：因为女性股疝易漏诊且有较高绞窄风险，所以针对女性腹股沟区域疝，强烈反对等待观察策略，应及时修补。股疝在女性中更为常见，所以更主张在女性腹股沟区域疝用腹腔镜腹膜前修补。 证据级别：中级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 二、股疝 择期和急诊股疝修补术占所有腹股沟区域疝修补术的2%～4%。由于股疝严重和可能致命的并发症，包括肠绞窄和肠切除的风险高得难以接受，所以对于股疝不鼓励等待观察。与择期修补相比，急诊股疝修补时小肠切除的风险更大。 与腹股沟疝修补不同，股疝组织修补仍是择期和紧急情况下可接受的技术。但丹麦疝数据库和瑞典疝登记平台的研究结论是用补片修补后复发率和再次手术率显著降低。 指南指出：对所有股疝患者，推荐尽早行股疝修补。择期股疝修补推荐使用补片，如果有相应的技术能力，建议腹腔镜择期修补。 证据级别：低级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 三、并发症的预防和治疗 （一）尿潴留 腹股沟疝修补术后尿潴留（POUR）的发生率差异很大，从＜1%到＞20%均有报道，POUR最常见的诱因是全身麻醉或区域麻醉。对不同手术方式的随机对照研究进行荟萃分析，腹腔镜和开放手术尿潴留发生率没有差异。许多外科医师常规留置导尿管，并非是循证医学的实践。美国泌尿学会症状评分显示在不留置导尿的情况下，总体泌尿功能在疝修补术后得到改善。 指南指出：使用全身麻醉下开放和腹腔镜疝修补相比术后尿潴留发生率无区别。无证据表明传统手术和腹腔镜疝修补术需要常规留置导尿。前列腺手术史和膀胱排空障碍是留置导尿的相对指征。 证据级别：低级。 指南指出：与腹腔镜手术相比，局麻下开放前入路手术尿潴留发生率更低。 证据级别：高级 （二）性功能障碍、睾丸激素功能障碍和缺血性睾丸炎 腹股沟疝手术可能导致损伤神经，神经损伤可引起慢性疼痛，影响性生活。干扰睾丸循环最初可引起疼痛，随后出现睾丸萎缩，影响激素生成。输精管断裂会阻碍精子的通过。在双侧损伤情况下将导致灾难。 缺血性睾丸炎是由精索动脉和/或静脉的损伤引起。研究发现，当远端疝囊残留在原位和复发疝采用腹膜前技术手术时，缺血性睾丸炎的风险分别由0.65%下降至0.03%和2.25%下降至0.97%。不育还可能是由于输精管损伤引起的，约0.3%的成人和0.8%～2.0%的儿童会发生输精管损伤。重度补片相关性炎症反应可导致输精管阻塞。 瑞典疝登记平台的一项前瞻性问卷调查中，不论是否使用补片修补，是否为双侧疝，与一般人群相比男性不育的风险并没有增加。在一项回顾性登记研究中，在双侧补片修补的亚组中不育率较缝合修补高，然而风险非常低。两项研究均得出结论，使用补片疝修补术后不增加不育风险。 指南指出：中到重度性功能障碍的发生率为5%～7%。睾丸功能障碍和不育的发生率＜1%。开放或腹腔镜手术解剖精索时可能损伤精索动脉或静脉，引起睾丸缺血或睾丸炎。不同的修补方法和双侧疝修补并不增加损害精子生成和激素产生的长期风险。 证据级别：低级。 （三）血清肿 认为有症状的血清肿才是术后并发症。腹股沟疝修补术后血清肿形成的发生率在0.5%～2.2%不等。血清肿形成的危险因素：凝血功能障碍、充血性肝病和心功能不全。 两项研究发现，TAPP和TEP修补大的直疝，翻转松弛的腹横筋膜并关闭缺损可减少血清肿和血肿发生率。在复杂和大的阴囊疝修补手术中放置引流管可以预防血清肿形成。 大多数血清肿在6～8周内自行消退，由于血清肿穿刺抽吸术后易引发感染，因此认为有症状的血清肿才需要治疗。 指南指出：翻转并固定松弛的腹横筋膜可有效减少腹腔镜下大的直疝修补术后血清肿和血肿的发生。因腹股沟疝修补术后症状明显的血清肿并不常见，故对原发非复杂性腹股沟疝修补不推荐常规放置引流。 证据级别：低级。 四、疼痛的预防和治疗 （一）疼痛预防 腹股沟疝术后慢性疼痛（CPIP）的定义：为术后疼痛持续3个月以上且影响日常活动的持续性中度疼痛。考虑到补片植入的影响，用六个月来定义可能更恰当。 文献报道CPIP的发生率0.7%～75%，差异如此之大归结于文献中所使用的疼痛定义不同。 （二）开放腹股沟疝修补术中的神经处理 一项前瞻性多中心队列研究，比较开放疝补片修补术中，保留和切除髂腹股沟神经（IIN）、髂腹下神经（IHN）和生殖股神经（GFN）的生殖支（GB）所造成的不同影响。术后6个月中度至重度疼痛的发生率在不辨认神经组为4.7%，主动辨认并保留所有神经组为0%（P=0.02）。另一项更早期的研究比较了McVay修补术中神经忽略（N-I）N与辨认神经（N-R）患者的慢性疼痛，采用四级量表评估（1=无疼痛，2=轻微，3=主要，4=持续或残疾），随访时间为5年，297例N-I中有3.7%出现3或4级症状，614例所有神经均辨认的患者中有1.6%出现3或4级症状（P=0.001）。这两项研究的结论是，术中辨认3条神经的慢性疼痛的发生率显著降低。 指南指出：术中主动解剖辨认神经可以降低疝修补术后慢性疼痛的发生率。 证据级别：低级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 表2 疝修补术后腹股沟区慢性疼痛的危险因素 （三）预防性神经切除 文献介绍了处理神经的3种不同方法：保留神经、预防性切除神经（腹股沟管内神经段切除）和治疗性切除神经（在神经损伤或补片/神经相互的干扰的情况下）。 2012年的1项meta分析显示髂腹股沟神经切除和保留术后6和12个月在慢性疼痛评分和麻木上2组间无差异，但髂腹股沟神经切除术后感觉减退发生率升高。2项RCT研究和3项队列研究比较切除和保留髂腹下神经，提示预防性髂腹下神经切除并无明显获益。 一项比较治疗性切除神经和常规神经保护的队列研究，纳入研究的包括264例李金斯坦疝修补患者接受“损伤风险”（损伤、牵拉，或受补片干扰）神经切除手术，另一组161例李金斯坦疝修补患者常规保留神经，得出的结论是在李金斯坦疝修补患者中，治疗性切除神经可以降低术后慢性疼痛发生率。 指南指出：不推荐计划性预防性髂腹股沟神经和/或髂腹下神经切除 证据级别：低级。 推荐级别：弱。 指南指出：当发生医源性神经损伤或神经干扰补片放置，推荐治疗性切除髂腹股沟神经和/或髂腹下神经。 证据级别：低级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 （四）斜疝疝囊的切除 2007年一项随机对照试验中，477例李金斯坦修补分为疝囊结扎组或未结扎组，术后30天随访期未结扎组术后疼痛发生率明显的低，而且结扎组的疼痛程度更重。2014年另一项研究将167例李金斯坦斜疝修补患者随机分为3组：疝囊回纳腹腔、 指南指出：在斜疝处理中，疝囊回纳而不结扎与急性术后疼痛的下降有相关性，但可能增加复发率。斜疝疝囊是否结扎需充分衡量疼痛发生率和复发率升高之间的利弊。 证据级别：中级。 （五）腹股沟疝修补术后慢性疼痛的治疗 慢性疼痛是腹股沟疝修补术后的一个严重并发症，会导致残疾、工作能力和生活质量的下降。尽管疼痛治疗方案众多，由于缺乏循证医学数据，专家意见在决策中起着至关重要的作用。 有证据表明急性术后疼痛是发展为慢性疼痛的危险因素，术后早期适当的疼痛处理对降低发生慢性疼痛的风险至关重要。从治疗的角度看，术后即出现严重的神经病理性疼痛，可考虑再次手术切除神经。 指南指出：术后早期剧烈疼痛可能由神经或血管损伤引起，建议术后当日尽早再次手术处理。 证据级别：极低级。 推荐级别：弱。 根据2011年发布的CPIP预防和治疗国际指南和最近德尔菲法达成的CPIP治疗流程共识，结合近期发表的一些文章，所有研究中均建议以药物和神经阻滞等微创治疗措施开始，循序渐进的多学科诊疗流程。在观察6个月后，且其他治疗方法没有明显疗效时，神经切除术似乎是合理的。强调CPIP治疗方案的复杂性和个体化的需要。 指南指出：建议由多学科团队（MDT）来处理慢性疼痛患者。药物治疗、介入治疗（包括诊断性和治疗性神经阻滞）应持续至少3个月（疝修补术后至少6个月）。 证据级别：低级。 推荐级别：弱。 指南指出：没有足够的依据证实诊断性和治疗性神经阻滞在腹股沟疝术后慢性疼痛处理中的价值。但在临床工作中，神经阻滞在腹股沟疝术后慢性疼痛的处理中较为实用。 证据级别：低级。 指南指出：脉冲射频消融可能是腹股沟疝术后慢性疼痛有效方法。早期研究发现背根神经节的神经调节治疗可能是腹股沟区域慢性神经病理性疼痛治疗的有效方法。 证据级别：极低级。 如果是补片引起的神经伤害性疼痛，可以考虑取出补片。疼痛机制是邻近结构（如精索）受压和周围炎症补片皱缩和纤维化，然而一些患者兼有神经伤害性和神经病理性的疼痛。因此，单纯取出补片而没有切除神经的手术效果是难以体现的。 指南指出：没有足够证据支持单纯补片取出而不切除神经对CPIP有效。 证据级别：极低级。 关于腹股沟疝修补术后慢性神经病理性疼痛（术后＞3个月），多数报告显示三神经切除疗效较好，而选择性单神经或双神经切除疗效较差。选择适合神经切除术的患者比选择神经切除术术式本身可能更重要。 指南指出：对于开放腹股沟疝术后慢性神经病理性疼痛，开放或腹腔镜腹膜前神经切除术均可达到可接受的效果。 证据级别：极低级。 指南指出：根据初次修补方式和症状的不同，选择个体化的神经切除术式，可考虑同时取出补片，选择性神经切除或三神经切除术最好由手术医师决定。 证据级别：低级。 推荐级别：弱。 五、复发性腹股沟疝 全世界每年约有2000万例腹股沟疝手术，该人群中的复发率高达15%。在首用补片35年后和首例腹腔镜疝修补术25年后，与开放组织修补术相比，在世界范围内复发率并未持续下降。首先要把复发认为是一种并发症而不是一种必然的结果。 2014年丹麦一项长期研究中，李金斯坦术后的再次手术率为2.4%，而腹腔镜手术后为3.3%。在澳大利亚，腹股沟疝修补术后的复发率估计为7.9%，这令人失望，因为2014年澳大利亚51%的腹股沟疝是腹腔镜修补，而2000年是20%。 尽管如此，在高度专业化的疝中心，长期复发率已降至1%。研究发现，前入路修补后复发性腹股沟疝用腹腔镜修补的复发率已接近原发性疝修补的复发率，这有力地支持了疝手术需专业化的观点。 （一）开放修补复发性腹股沟疝 如果前次是组织修补，前入路或后入路开放或腔镜方法均可用于复发疝修补。如果前次是补片修补，那么应该是经之前未干扰的入路。研究发现复发性腹股沟疝中9%发生股疝，因此，再次手术探查必须包括股环区域。 由于开放性复发疝修补的并发症（包括睾丸萎缩和/或神经卡压和损伤）高于初次修补，建议由疝专科医师进行手术。 指南指出：前入路组织修补或李金斯坦术后复发疝可选择开放腹膜前修补，要避开前次手术的疤痕组织。 证据级别：低级。 （二）前入路修补术后复发的手术选择 2014年的一项荟萃分析了6项随机对照试验和5项其他研究的结果，比较了腹腔镜与开放手术治疗复发性腹股沟疝。对1 311名患者的分析表明，腹腔镜疼痛与伤口感染发生率较低。在高度专科化的疝中心，复发率低于2%。一项针对8 000多例患者的研究发现，原发性和复发性疝修补术的复发率几乎相同，为1.1%。2016年的一项研究提供了强有力的证据，证明前入路修补术后复发疝行腹腔镜修补（TEP或TAPP）疗效最佳，同时降低慢性疼痛的发生率，并早期恢复日常工作。 指南指出：前入路组织修补或李金斯坦术后复发疝推荐使用腹腔镜手术。 证据级别：中级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 （三）TEP / TAPP术后复发的手术选择 指南指出：后入路修补术后复发，推荐前入路修补。 证据级别：中级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 （四）前入路和后入路修补（腹腔镜或开放腹膜前）术后复发的手术选择 指南指出：有经验的疝专家应该能完成前入路和后入路方法来修补复发疝。手术方式根据患者情况和医师特长来选择。 证据级别：中级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 六、急诊腹股沟区域疝的治疗 （一）增加成人腹股沟区域疝嵌顿/绞窄发生率和死亡率的危险因素 指南指出：增加嵌顿/绞窄发生率和死亡率的危险因素包括：年龄＞65岁，ASA分级较高，嵌顿症状持续时间较长，肥胖，需要行肠切除，复发疝，股疝（尤其右侧），女性，既往有抗凝史，伴有肠梗阻症状。 证据级别：低级。 （二）成人嵌顿性/绞窄性腹股沟区域疝是否需要急诊手术修补？ 指南指出：只要术前准备完善并具备相应的手术条件，对急诊嵌顿性/绞窄性腹股区域疝建议行急诊手术。 证据级别：低级。 推荐级别：强烈推荐。 （三）急性嵌顿性/绞窄性腹股沟区域疝的最佳手术方式 指南指出：对成人急诊嵌顿性/绞窄性腹股沟区域疝的最佳手术方式尚未统一，应根据情况选择。 证据级别：低级。 推荐级别：弱。 （四）对无肠绞窄或未行肠切除（即清洁术野）的肠嵌顿患者，是否推荐补片修补？如果推荐，用何种补片？ 指南指出：对于清洁术野的急诊腹股沟疝手术类似于择期清洁疝手术，建议用补片修补。 证据级别：低级。 推荐级别：弱。 所有研究中都是选用聚丙烯补片修补。对于可吸收补片或生物补片目前还尚未有研究资料。 （五）对肠绞窄和/或同时行肠切除（清洁-污染术野）的患者，如用补片修补，应采用何种补片？ 指南指出：对于清洁或清洁-污染术野的急诊嵌顿腹股沟区域疝，如需补片修补，建议用单股大网孔聚丙烯补片。 证据级别：低级。 推荐级别：弱。 （六）对绞窄性肠梗阻、肠穿孔导致腹膜炎或因网膜坏死而导致脓肿（污染-感染术野）而情况稳定的患者，应如何选择补片？ 指南指出：对于污染术野的急诊腹股沟区域疝手术不建议使用补片。 证据级别：低级。 推荐级别：弱。 （七）成人急性腹股沟区域嵌顿性/绞窄性疝是否需要接受抗生素预防或治疗？ 指南指出：急诊疝手术中及手术后建议预防性静脉使用抗生素，使用时间取决于术野污染的程度。 证据级别：低级。 推荐级别：更新为强烈推荐。 （八）对于成人急性嵌顿性/绞窄性腹股沟区域疝，在评估肠管活力前就自行回纳时，疝囊镜是否能降低并发症和死亡率？前入路手术时是否用腹腔镜检查肠管活力？ 指南指出：如果术者对肠管活力有怀疑，建议直视下检查肠管。至于是选择腹股沟区探查切口、疝囊镜、腹腔镜还是剖腹探查，应该根据手术入路、术者经验和医疗条件而决定。 证据级别：低级。 王平.2018年国际腹股沟疝指南解读：成人腹股沟疝管理（二）[J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（6）：401-405. 收稿日期：2018-11-06） （本文编辑：李晓霞） |
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