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应用腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟 复发疝临床价值探讨
曹金鑫，王明刚，朱熠林， 杨 硕，刘雨辰，申英末 中国实用外科杂志2017,37(11):1250-1253
目的 探讨腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）在治疗腹股沟复发疝方面的临床价值。方法 回顾性分析2010年6月至2016年6月期间首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科应用腹腔镜TAPP治疗的腹股沟复发疝354例病人资料。结果 354例顺利完成腹腔镜TAPP。手术时间30～90 min，平均（54.7±19.4）min；住院时间2～14 d，平均（4.7±2.1）d；术后随访12～60 个月，平均（37.7±12.4）个月。术中组织损伤发生率4.5%（16/354），术后并发症发生率13.6%（48/354），均经治疗痊愈，未发生局部严重异物感、切口感染、肠梗阻等并发症。无术后感染及慢性疼痛发生。2例（0.6%）复发病人，均经再次手术后恢复良好，随访未再复发。 结论 在具备一定腹腔镜疝手术经验的前提下，腹腔镜TAPP是前入路术后复发疝的首选治疗方式；是“后入路”术后复发疝的一种可以选择的手术治疗方式，但尚缺乏足够的循证医学依据支持。
作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科，北京100043 通信作者：王明刚，E-mail：wmgonly@126.com
腹股沟复发疝是腹股沟疝手术后的并发症之一，也是困扰外科医师的常见问题。文献报道原发腹股沟疝术后复发率为1.1%～33.0%［1-5］，复发疝术后再次复发率为11.7%～30.0%［4-5］。目前，国内外相关指南认为：腹股沟复发疝的手术治疗应避开前次手术创伤所造成的解剖困难，采用另一种入路进行手术［6-8］。由于腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）出现时间较晚，且存在着学习曲线较长、可能出现有关的特殊并发症、需要全身麻醉及费用较高等情况，目前应用腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝仍处于起始阶段，相关文献较少［9］，临床上对于腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝仍存在认识不足、普及率低、经验缺乏等情况。本文回顾性分析笔者单位应用腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝的病例资料，探讨其治疗腹股沟复发疝的临床价值。报告如下。
1.1 一般资料 2010年6月至2016年6月首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科共360例腹股沟复发疝病人接受腹腔镜TAPP治疗，其中354例病人顺利完成腹腔镜TAPP，6例病人未能完成［包括2例中转开放手术，4例行腹腔镜经腹腔部分腹膜外疝修补术（TAPE）］，在数据统计时予排除。354例病人中男性342例，女性12例；年龄20～81岁，平均（57.3±17.5）岁。既往相关资料见表1。在取得病人知情同意后收集和随访相关临床资料。
1.2 手术方式 病人仰卧位，全身麻醉成功后，取15~20̊头低脚高位。建立气腹，气腹压力为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于脐下缘置入10 mm trocar作为观察孔，置入镜头。在腹腔镜监视下，于腹直肌左右两侧平脐位置各置入5 mm trocar作为操作孔。在疝环上缘弧形切开腹膜，游离腹膜前间隙及疝囊。游离完成后置入聚丙烯10 cm×15 cm补片（2例病人使用生物补片），在腹膜前间隙内展平，补片须完全覆盖肌耻骨孔区。使用化学性医用胶或5 mm螺旋钉枪固定补片（视病人腹膜粘连情况及补片平整情况而定），将气腹压力降至8～10 mmHg（减少腹膜张力，利于缝合），以3-0可吸收线连续缝合以关闭腹膜，释放气腹，退出trocar，缝合腹壁。未成功完成TAPP的6例病人后续治疗为：2例中转开放手术病人选择Lichtenstein术，取外环口和腹股沟韧带中点连线的体表投影处切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌健膜，找到并游离疝囊，还纳疝内容物，将补片修剪后置入精索及腹股沟管后壁之间，需完整覆盖直疝区及斜疝区，2-0可吸收缝线固定补片并关闭腹外斜肌筋膜，4-0可吸收缝线缝合皮下组织及皮肤。4例腹腔镜经腹部分腹膜外疝修补术（TAPE）游离耻骨膀胱间隙，选择防粘连补片，将补片内侧置入耻骨膀胱间隙，外侧置于腹腔内，使用钉枪将补片及腹膜边缘妥善固定，其余步骤与腹腔镜TAPP相同。
360例病人中，354例病人顺利完成腹腔镜TAPP，2例中转开放手术，4例行TAPE。手术时间30～90 min，平均（54.7±19.4）min，住院时间2～14 d，平均（4.7±2.1）d。术中发生组织或器官损伤16例（4.5%），其中腹壁下血管损伤5例（1.4%），精索血管损伤4例（1.1%），膀胱损伤3例（0.8%），输精管损伤3例（0.8%），肠管损伤1例（0.3%），经观察治疗后所有病人均顺利出院，术后随访12～60个月，平均（37.7±12.4）个月，随访期间出现并发症48例（13.6%），其中排尿困难9例（2.5%），血清肿27例（7.6%），术后疼痛10例（2.8%），经对症治疗后痊愈，未出现局部严重异物感、切口或补片感染、肠梗阻等并发症，无慢性疼痛（术后疼痛时间＞3个月）。复发2例（0.6%），其中1例病人为术后1年复发，既往行网塞填充手术史，术中剪开网塞置入新补片，再次手术腹腔镜探查发现补片向内侧卷曲成团，导致补片覆盖面积不足，因补片与腹膜粘连致密，无法分离腹膜前间隙，遂转为开放手术，选择网塞填充术式修补缺损；另1例病人为术后1年半复发，既往行开放腹膜前修补手术史，术中分离腹膜前间隙粘连后置入补片，再次手术腹腔镜探查发现补片下内侧向外上卷曲，补片整体向外侧移位，可游离出内侧耻骨膀胱间隙，外侧粘连致密无法分离，采用TAPE置入防粘连补片，内侧插入耻骨膀胱间隙，外侧置于腹腔，使用钉枪固定补片和腹膜，2例病人术后均恢复良好，随访未再复发。
3.1 腹股沟疝复发原因 目前认为腹股沟疝复发与多种因素相关，除性别、高龄、吸烟、腹腔内压力过高（慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生等）、胶原病等个体因素外［10-12］，手术技术的不足也是术后复发的重要原因。笔者术中探查发现大多数复发病人为腹股沟其他部位的再发疝，原因多为原补片偏小或放置不当。简而言之，是没有达到“补片完整覆盖肌耻骨孔”这一手术原则。 3.2 腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝 腹腔镜TAPP拥有视野清晰、探查清楚、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等特点。在治疗复发疝时，面对原手术后组织瘢痕化、局部粘连致密、原解剖层次不清等情况，相比其他术式具有很多优势［13-16］。首先腹腔镜技术能够提供清晰的视野，不仅能够帮助明确诊断，还能保证术者对手术区域情况实时和充分的观察，为手术方案的选择和术中操作的安全性提供了依据和保障；其次腹腔镜TAPP操作空间为充入CO2的腹腔，空间相对较大，术者操作更加灵活方便；三是手术切口较小且不位于腹股沟区，术后疼痛轻，恢复快，感染发生率低。相关研究表明腹腔镜TAPP在治疗复发性腹股沟疝时与开放式无张力修补术一样安全有效［17］，复发疝已经被许多专家纳入腹腔镜TAPP的手术适应证［18］。然而笔者需要特别强调的是：因为复发疝的情况复杂多变，难度极大，极其考验医师的手术技术和临床经验，因此面对腹股沟复发疝特别是多次复发和前次手术为腹膜前手术的病人时，建议手术应由经验丰富的外科医师完成，并且严格把握手术指征，规范操作，防止损伤，切勿“强做”、“硬做”，以免造成严重后果。相关指南也指出，医生的资质和经验是复发疝治疗时需要考虑的因素，手术需要有大量腹腔镜TAPP经验的医师完成［7，15］。笔者单位在术中出现了16例因腹膜前间隙粘连严重、解剖结构移位等原因导致血管神经、膀胱甚至精索损伤的病例，均为2次及以上复发或前次手术为开放腹膜前修补术的病例，这些病人腹股沟区解剖结构不清，腹膜前间隙粘连致密，在游离过程中极易造成损伤。所幸并没有造成严重的并发症和后遗症。 3.3 腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝经验 3.3.1 游离腹膜，建立腹膜前间隙 腹膜的游离和腹膜前间隙的建立是复发疝腹腔镜TAPP最为重要和困难的步骤。不同于原发疝，复发疝腹股沟区的粘连程度严重，解剖结构不清，腹膜前间隙的建立难度很大。笔者总结手术经验，同时咨询相关专家意见，制定了一套操作流程，根据不同的腹股沟区情况，采用不同手术操作的策略（图1）。
应用腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝，应严格遵循指南及相关操作规程，进行全肌耻骨孔的补片修补以防止再次复发，笔者在实际手术中发现，只要严格遵循腹腔镜手术操作规程，仔细分离，大多数病人都能够建立充分的腹膜前间隙空间，顺利完成手术；相较于前入路手术（疝环填充、开放腹膜前修补、Lichtenstein术），后入路手术（腹腔镜腹膜前修补）术后复发疝的腹膜前间隙空间粘连更致密，分离更困难，手术难度更大，但是因笔者单位采用腹腔镜TAPP治疗腹腔镜腹膜前修补术后复发疝的例数少，相关经验比较缺乏，建议在应对此类后入路手术后复发疝时，谨慎和严格掌握腹腔镜TAPP的适应证与禁忌证，腹腔镜TAPP仅作为可选方案之一，对不同病人和不同情况应进行个体化治疗，以降低手术风险、减少术后并发症，防止再次复发。 3.3.2 处理疝囊 疝囊的处理原则与原发疝一致，对于疝囊的完整游离，应视具体情况而定，并不做强行要求。但是笔者发现术后血清肿的发生与术中疝囊的处理可能相关，统计资料中术后发生血清肿27例，多数为疝囊横断、远端旷置病人；而2例中转开放手术病人，术中切除了远端疝囊，术后并未出现明显积液，但此推论尚无明确的循证学依据支持。 3.3.3 置入补片 置入补片的要求与原发疝相同，无论原补片如何，笔者都建议置入一个能够完整覆盖肌耻骨孔的新补片，不建议修剪异形补片和原补片桥接。本文术中2例病人发现前次手术的丝线固定部位存在局限性小脓腔，内可见少量脓性分泌物，予完整清除感染灶及固定丝线后使用了耐受感染能力较强的生物补片，补片大小仍须完整覆盖肌耻骨孔，术后病人恢复良好，未出现感染症状。 3.3.4 固定补片 复发疝治疗中补片的固定十分重要，坚实可靠的固定能够防止补片发生移位和卷曲，防止再次复发。术中常规使用胶水点状固定补片以保证固定强度，对于疝环缺损较大（直径≥3 cm）的直疝、多次复发疝、采用TAPE的复发疝使用钉枪固定。需要注意的是：无论使用何种固定方式，仍要使用足以完整覆盖肌耻骨孔的补片［7］；使用钉枪固定时要避开危险三角、疼痛三角以及死亡冠血管，以免出现出血和疼痛等严重的并发症；使用胶水固定时应喷洒在补片边缘，3～4个点固定即可，切忌大面积喷洒胶水。 对解剖结构认识不清、固定点过多或在疼痛三角部位使用钉枪固定补片等均可引发病人术后的慢性疼痛，将严重降低病人的术后生活质量，因此在固定补片的过程中要严格遵循操作要点。本研究中，10例病人出现术后疼痛，予以解热镇痛药对症处理后均缓解，未出现慢性疼痛者。2例术后复发病人复发原因均为前次补片固定不牢固，补片发生移位和卷曲导致疝环和薄弱部位再次暴露。 笔者通过总结本单位病例资料并查阅相关文献、指南得出结论：采用腹腔镜TAPP治疗腹股沟复发疝应由具备一定腔镜疝手术经验的医师完成，并严格掌握适应证和禁忌证。在此前提下，腹腔镜TAPP对于前入路术后复发疝的治疗效果切实，安全性较好，是国内外专家和指南认可和推荐的首选治疗方式，具有非常重要的临床价值；对于后入路术后复发疝，腹腔镜TAPP也是一种可以选择的手术方式，但尚缺乏足够的循证学依据支持。笔者相信，随着腹腔镜TAPP在我国的日益普及和临床医师技术水平的提高，腹腔镜TAPP必将在腹股沟复发疝的治疗中发挥更大作用。 （参考文献略） （2017-06-08收稿 2017-08-23修回）
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