论著|腹腔镜经腹腔腹膜前修补术和经内环入路Kugel手术治疗腹股沟疝疗效比较研究

感谢北京协和医院基本外科吴文铭教授（现挂职西藏自治区人民医院院长）为本期微信推送提供封面图片

腹腔镜经腹腔腹膜前修补术和经内环入路

Kugel手术治疗腹股沟疝疗效比较研究

    王    琪，黄鹤光，陈燕昌，陆逢春，

林贤超，林荣贵，杨媛媛，方海宗

中国实用外科杂志2017,37(11):1258-1261

 摘要 

目的    比较腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和经内环入路Kugel手术（以下简称Kugel手术）治疗成人腹股沟疝的临床疗效及优缺点。方法    回顾性分析2015年1月至 2016年10月于福建医科大学附属协和医院基本外科行手术治疗的458例（594侧）腹股沟疝病人临床资料，依其所行手术类型分为TAPP组（203例，275侧）和Kugel组（255例，319侧）。结果    TAPP组单侧手术时间较Kugel组长［（65.5±14.5）min vs. （57.5±18.1）min，P<0.05］，双侧手术时间两组差异无统计学意义［（107.4±25.3）min vs.（112.1±29.1）min，P>0.05］。TAPP组术后24 h视觉模拟疼痛评分（VAS）优于Kugel组［单侧（2.0±0.5）vs.（2.5±0.5），P<0.01；双侧（2.4±0.6） vs. （2.8±0.7），P<0.01］。Kugel组总住院费用［单侧（9882.9±1112.1）元 vs. （12177.1±1701.3）元，双侧（14706.6±4706.5）元 vs. （16952.4±2245.6）元) ］低于TAPP组，P均<0.01。此外，TAPP组有31例（占双侧腹股沟疝的43%，31/72）在术中经探查发现对侧隐匿疝，予同期修补。随访时间为3～24个月（中位时间13个月）。随访率分别为96.6%（TAPP组，196例）和97.3%（Kugel组，248例）；TAPP组及Kugel组各有7例病人失访。随访期内无复发病例。Kugel组术后血清肿发生率低于TAPP组（0.8% vs. 6.1%，P<0.01）。两组在术后2周恢复日常活动率、慢性疼痛、异物感及总并发症发生率方面差异无统计学意义（P均>0.05）。结论    TAPP和Kugel手术均安全且疗效显著，前者在减轻术后疼痛、瘢痕美观及发现隐匿疝方面更具优势，后者则更为简便经济且适用于各种麻醉方式。

基金项目：卫生部国家临床重点专科建设及福建省医学临床重点专科建设项目［No.（2012）966］

作者单位：福建医科大学附属协和医院基本外科，福建福州 350001

通信作者：黄鹤光，E-mail: [e-mail]

        随着对腹股沟区解剖结构认识的深入和材料科学的不断发展，腹股沟疝修补技术已趋于成熟，具有并发症少、复发率低等特点。近年来，笔者单位应用腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）及经内环入路Kugel手术（以下简称Kugel手术）治疗成人腹股沟疝，效果良好。本研究通过对比两种术式治疗腹股沟疝病人相关临床资料，以探讨二者的疗效和安全性。

1

资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析 2015年1月至 2016年10月间于福建医科大学附属协和医院基本外科行手术治疗的458例（594侧）腹股沟疝病人临床资料，依据其所行手术类型分为TAPP组（203例，275侧）和Kugel组（255例，319侧）。病人一般资料详见表1。以下几种情况不纳入收集范围：（1）嵌顿疝或绞窄疝。（2）复发疝。（3）因严重疾病不能耐受全身麻醉。（4）大量腹水或凝血功能明显异常者。两组年龄、性别、疝种类差异无统计学意义（P均>0.05）。

1.2    修补材料    TAPP组选用3Dmax Mesh补片，中号（13.7 cm×8.5 cm）27侧，大号（16.0 cm×10.8 cm）248侧；Kugel组选用Kugel补片，小号（8.0 cm×11.0 cm）293侧，中号（11.0 cm×14.0 cm）26侧。

1.3    手术方法    TAPP组具体操作步骤参照我国2013年版《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》［1］， Kugel组则采用经内环入路的手术方式［2］。参见文后配文视频。

1.4    随访方法    两组病人分别于术后1周、3个月、6个月和1年在笔者单位疝专科门诊随访，其后定期电话随访。随访时间截止于2017年1月。随访内容包括术后近期并发症（血肿、血清肿、皮下淤斑、尿潴留）和术后远期并发症（慢性疼痛、异物感）。

1.5    统计学方法    采用 SPSS 20.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间计量资料的比较采用t检验，观察率指标的比较应用χ2检验或Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2

结果

2.1    手术结果    TAPP组单侧手术时间比 Kugel组长（P<0.05），但双侧手术时间二者差异无统计学意义（P>0.05），TAPP组在术后24 h视觉模拟疼痛评分（visual analogue score，VAS）优于Kugel组（P<0.05），同时其住院费用要高于Kugel组（P<0.01）。91%的病人在术后第1天出院，两组在术后2周恢复日常活动率差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。此外，TAPP组有31例（占双侧疝的43%，31/72）在术中经探查发现对侧隐匿疝，予同期修补。

2.2    随访结果    随访时间为3～24个月（中位时间13个月），随访率分别为96.6%（TAPP组，196例）和97.3%（Kugel组，248例）；TAPP组及Kugel组各有7例病人失访。随访病人中无术后复发病例。在术后近期并发症方面，两组均无切口感染、膀胱损伤及小肠损伤发生，TAPP组术后无切口皮下淤斑病例，优于Kugel组（P<0.05），但其术后血清肿发生率明显高于Kugel组（P<0.01）。在血肿、尿潴留方面两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后远期并发症，两组在术后异物感及慢性疼痛方面差异无统计学意义（P>0.05）。两组病人术后均未发现缺血性睾丸炎、睾丸萎缩病例。TAPP组和Kugel组术后总并发症发生率分别为9.2%（18例）和9.7%（24例）（P>0.05），详见表3。就各型疝而言，Ⅲ型术后血清肿发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ型（P均 <0.05），而其余各并发症发生率差异无统计学意义。对于Ⅲ型疝，TAPP组血清肿发生率更高（P<0.05）（详见表4）。  此外，Ⅲ型腹股沟疝病人（189侧，包括失访2例双侧疝病人）中，Kugel组留置引流管率多于TAPP组［55.2%（64/116） vs. 23.3%（17/73），χ2=17.32，P<0.05］。

3

讨论

        据文献报道，每年我国成人腹股沟疝手术已达100万例［3］，其中腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）所占比例正逐年上升。LIHR疗效确切［4-5］，《欧洲成人腹股沟疝诊疗指南》和我国《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》［6-7］均将LIHR列为治疗腹股沟疝的主流术式之一。国内外关于LIHR与开放疝修补术的对照研究中，开放疝修补术主要采用Lichtenstein术和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等），而同为腹膜前修补的TAPP和Kugel手术，大样本的对比研究较为少见，同时在临床工作中，关于选择TAPP或开放手术的争论一直存在［8］。

3.1    手术时间及住院费用    （1）手术时间：TAPP组单侧腹股沟疝手术时间稍长于Kugel组，但TAPP行双侧疝修补时无须增加切口，故此时二组手术时间无显著差异。（2）住院费用： Kugel手术费用较低，但有学者认为TAPP术后病人可较快的恢复日常活动和工作，从而创造更多的经济收入［9］，有效减轻病人经济负担。

3.2    术后疼痛    TAPP组术后24hVAS评分低于Kugel组（P<0.01）。首先，TAPP经腹腔后入路创建腹膜前间隙并放置补片，无须解剖腹壁全层及腹股沟管结构，减小对其直接损伤和之后的瘢痕化；其次，腹腔镜可视化操作可避免盲目分离，而且TAPP操作指南建议修补疝环缺损≤4 cm的腹股沟疝无须固定补片，可以避免缝扎补片损伤骨膜和神经，减轻术中损伤［1］。

3.3    血清肿    血清肿一直是LIHR最常见的术后并发症，国外文献报道为0.5%～78.0%［10］，其主要原因在于理论上TAPP要求尽可能完整剥离所有疝囊［1］。但对于疝囊大、病程长的病人，常伴随疝囊颈部炎性增生，致使疝囊与精索粘连紧密而不易将精索从中分离，如果强行剥离又将面临发生血管损伤和术后血肿的风险；而Kugel手术中易于处理远端疝囊，如疝囊较大可以横断疝囊远端旷置，同时也可选择将残余疝囊打开以利于渗出液吸收。除此之外，对于远端疝囊较大，剥离过程中创面较大、渗血明显的病人，主动留置闭式引流可以有效减少术后血清肿的发生［2］。本文两组Ⅲ型腹股沟疝病人中，Kugel组留置引流管率多于TAPP组（55.2% vs. 23.3%），所以，对于缺损较大者，Kugel手术具有较低血清肿发生率。

3.4    复发    本研究无复发病例，证实修补肌耻骨孔的腹膜前无张力疝修补术是安全可靠的［11］，而Lichtenstein术和疝环充填术不能覆盖整个肌耻骨孔，同时补片需要多处缝合妥善固定［12］，而固定是否牢靠将决定复发率，故本研究中TAPP组和Kugel组的复发率低于相关文献中单纯平片修补（Lichtenstein术）［13］。

        TAPP的可视化操作较Kugel手术更为直观，学习曲线相对短，且有利于术中探查发现腹腔其他器官疾病及对侧隐匿疝，在TAPP病例中，有31例（占其双侧腹股沟疝病人的43%）在术中经探查发现对侧隐匿疝，在不增加手术切口的情况下，即能同期予以修补，使得TAPP成为治疗双侧腹股沟疝及探查隐匿疝的首选术式［14］。同时TAPP无需术前备皮，术后瘢痕也较Kugel手术美观。而Kugel手术无须使用腹腔镜设备，在各种麻醉方式下均可施行，此点对于不能耐受全身麻醉的病人尤为重要。

        综上所述，腹腔镜TAPP和Kugel手术均安全有效。前者具有术后疼痛轻、创口美观等优点，且在发现隐匿疝及治疗双侧疝方面优势明显；后者则更为简便经济，且适用于各种麻醉方式。本文旨在比较TAPP和Kugel手术在成人腹股沟疝的术后疗效，但仍存在诸如非前瞻性、非随机、非多中心研究等缺点和不足，研究方法有待于进一步改进和完善。

（参考文献略）

（2017-05-02收稿    2017-09-06修回）

版权声明