腹腔镜腹股沟疝修补术后复发疝再次腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的经验

本文转自“中华疝和腹壁外科杂志”

Clinical experience of TAPP for recurrent hernia after laparoscopic inguinal hernia repair Huang Jun,

Cai Xiaoyong, Jin Xiaojian, Lei Yu. Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Guangxi

Medical University, Guangxi, Nanning 530021, China

Corresponding author: Cai Xiaoyong, 

Email: [e-mail]

【Abstract】 Objective To summarize clinical experience of re-repair for recurrent hernia after laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR) using laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) repair with the surgical method of replacing mesh by bypassing the previous mesh T-shaped transected hernia sac,and explore the safety and reliability of this method. Methods Fifty-five recurrent cases after laparoscopic preperitoneal repair for inguinal hernia in Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from March 2010 to June 2018 were retrospectively analyzed. Intraoperatively, the distal hernia sac and the previous mesh were retained and the new mesh was replaced with the high T-shaped transected hernia sac. Results All the surgery were successfully completed without converting to open surgery. The average surgical time was (60.2±18.1) minutes. The postoperative hospital stay was 1 to 5 daays. Postoperative urinary retention occurred in 3 (5.5%) cases and seroma in the inguinal region in 3 (5.5%) cases. No intestinal injury, bladder injury, or mesh infection occurred. Follow-up was performed by telephone or mail for 4 to 28 months, showing no recurrence. Conclusion It is feasible to treat recurrent inguinal hernia after LIHR by TAPP with T-shaped transected hernia sac and mesh exclusion. Because the high T-shaped hernia sac is transected, peeling off the previous surgical wound is avoided and the original mesh is retained, which makes the surgery safer.

【Key words】 Hernia, inguinal; Herniorrhaphy; Laparoscopes; Preperitoneal; Recurrence

 腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）[1] 与腹腔镜完全腹膜外疝修补术（laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP） [2] 的出现使得腹股沟疝手术方式得到了革命性的改变，这种基于肌耻骨孔解剖的腹膜前修补的后入路手术方式因其微创美容、恢复快等效果得到了越来越多患者的青睐。随着例数的增多，也带来了后入路补片修补腹股沟疝术后复发再次手术时补片难以取出或在原补片创面解剖变异黏连增加疝囊的剥离困难，以及引起的相应并发症。本研究应用T型离断疝囊、旷置补片的TAPP术进行再次修补，现报道如下。

一、资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年3月至2018年6月，广西医科大学第二附属医院收治的既往腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）后复发55例患者的临床资料。本组患者均应用T型离断疝囊、旷置补片的TAPP进行再次修补患者。既往前次手术为TEP术患者32例，TAPP术患者23例，包括行开放疝张力修补手术复发再LIHR术后再次复发患者5例，Lichtenstein术复发再行LIHR后再次复发患者2例，超过3次手术史包括前次LIHR失败患者1例。本组患者中男性49例，女性6例，年龄18～83岁，平均（51.3±10.2）岁，术后复发时间病程3个月至8年。既往下腹部其他疾病开放手术史2例，其中子宫肌瘤行子宫全切1例，乙状结肠切除1例；其中合并糖尿病5例（9.1%），高血压8例（14.5%），肺功能不全6例（10.1%），前列腺增生12例（21.8%）；体质量指数（body mass index，BMI）为14.7～36.2 kg/m 2 ，平均（22.6±5.2）kg/m 2 ，依据中华人民共和国卫生行业标准《成人体重判定》判断全身性肥胖（24kg/m 2 ≤BMI≤28 kg/m 2 为超重，BMI≥28 kg/m2 为肥胖），其中BMI≥28 kg/m 2 的肥胖患者为5例（9.1%）。

二、方法

（1）麻醉方式：气管插管全身麻醉；（2）体位：头低脚高健侧倾斜，留置尿管；（3）切口：取脐上 10 mm 切口，直视下切开腹膜建立气腹，两侧腹直肌外侧缘平脐偏下 1～2 cm 分别做操作通道；（4）手术流程：如内环口有疝内容物必须将内容物还纳，内侧以脐内侧韧带为起点到外侧以髂前上棘体表投射为终点，在内环口上方 2～3 cm剪开腹膜，游离腹膜瓣，分离出 Retzius 间隙和 Bogrus间隙，在内环口上方腹膜往疝囊方向切开腹膜约3～4 cm 后往两侧延伸离断腹膜，绕过既往补片，形如 T 型，离断疝囊，旷置原补片，视术中情况适当扩展 Retzius 间隙和 Bogrus 间隙，合并直疝或股疝予同期完整剥离直疝疝囊或股疝疝囊，游离精索或子宫圆韧带，放置补片并固定，缝合腹膜，术毕。

二、结 果

手术均获成功，无中转手术，手术时间平均（60.2±18.1）min，术后住院时间 1～5 d，平均（1.34±1.31）d，术后第 1 天患者视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS） [3] 为（2.2±1.1）分，术后尿潴留 3 例（5.5%）均为老年男性，术前合并前列腺增生，留置尿管锻炼 1 周后能拔除尿管；腹股沟区血清肿 3 例（5.5%），均经过穿刺抽液保守治疗治愈；无肠道损伤、膀胱损伤。

术后电话或信件随访 4～28 个月，所有患者均获得随访。术后腹股沟区慢性疼痛 4 例（7.3%），予甲钴胺等营养神经治疗后随访 6 周至 3 个月均能得到缓解，未影响生活及劳作；无黏连性肠梗阻，无补片感染；无再次复发患者。

三、讨 论

腹股沟疝是普外科常见病和多发病，目前腹腔镜腹股沟疝修补术在世界范围内迅速开展逐渐成为成人腹股沟疝治疗的主要术式之一。随着例数的增多，术后腹股沟疝复发再次手术时补片难以取出或原补片创面解剖变异黏连增加了疝囊的剥离困难，以及引起的相应并发症，因此在治疗此类复发性腹股沟疝时，如何选择手术方式需充分考虑复发前的手术情况及结合术者的外科技术条件、其习惯手术方式及熟悉的解剖层面。

本研究术中发现大部分患者补片挛缩卷曲在内环口下方或外侧，疝囊与补片黏连局部增厚。我们推测在LIHR开展早期手术医师因技术原因腹膜前间隙游离不充分，选择或裁剪补片偏小，未能完整覆盖肌耻骨孔，补片固定欠佳或未固定（小号轻量型平片剪裁后直接平铺置于腹膜前间隙）。术后内侧间隙可随膀胱的充盈排空上下移动造成补片移位卷曲或皱缩，腹腔压力直接施压在直疝三角造成术后复发，这与国内其他学者的早期研究统计基本类似 [4] 。

欧洲疝协会于《成人腹股沟疝治疗指南》 [5] 中指出复发性腹股沟疝的治疗手术方式的选择上建议应尽可能避开前次手术路径与补片植入的层次，同时也明确指出复发性腹股沟疝的风险因素：外科医师的手术经验不足（风险等级高），不正确的操作方法可能是原发性腹股沟疝术后复发的重要因素。我国2018年发布的《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》 [6] 里也提出一点：主刀医师的资质和经验也是治疗复发疝需要考虑的另一因素。有学者经过探索发现腹腔镜疝修补在成人复发性腹股沟疝治疗具有创伤小、并发症少、效果可靠、复发率低等优点，且不增加复发率 [7] 。我中心早期开展的研究 [8] 中使用腹腔镜疝修补术治疗复发性腹股沟疝取得了良好的效果，其中包括了既往手术修补为腹膜前补片修补后复发的患者。基于此我们继续探索了有条件的医院中熟练掌握了LIHR技术的腔镜疝外科医师是否可以运用TAPP术式治疗TEP/TAPP术后复发的患者。

LIHR后入路腹膜前补片修补术后的复发性腹股沟疝再次手术的难点主要在于既往手术破坏了患者腹膜前原有的解剖结构，既往置入的补片移位或挛缩造成解剖的变异，残留的补片黏连并产生了质硬的瘢痕组织，强行剥离疝囊容易出血或失败后再行低位的疝囊的横断可由于解剖的不清晰引起精索血管损伤及睾丸萎缩甚至损伤尿道等严重并发症 [9] 。因此张卫东等 [10] 认为复发疝较大的斜疝疝囊，难以完全游离，此时可自疝环处横断并旷置远端疝囊，近端可在缝合腹膜时一并缝合，认为横断疝囊具有使损伤得到良好的控制，不破坏精索血管，分离创面较小，术中出血量少,术后渗液减少的优点。我们的经验认为复发的直疝疝囊因周围解剖特点尚易剥离，而强行剥离既往腹膜前修补术后复发斜疝疝囊可增加腹股沟区及会阴部血肿的概率，甚至可造成灾难性的后果，因此远离原手术区域及增厚的疝囊离断腹膜游离腹膜瓣，可使手术更为安全。因既往残留补片多位于疝囊下方，如何处理疝囊，我们的经验是在疝囊颈上方开始T型向腹股沟管切开疝囊腹膜，延伸3～4 cm后往两侧切开，形成T字切开离断疝囊，旷置补片。我们没有过度追求剥离疝囊及切除补片，T型离断疝囊以后也获得了更多的腹膜游离面，使得缝合关闭腹膜时不易撕裂。本研究也证实55例患者无严重并发症如膀胱损伤、输尿管损伤、睾丸萎缩、肠管损伤以及不可控制的大出血的发生，而尿潴留、股沟区血清肿、阴囊血肿等并发症发生率，也和国内研究 [11] 的前次手术后入路TAPP或TEP复发疝采用前入路Lichtenstein术再次修复报道的结果类似，证实了有条件的医院熟练掌握腔镜操作技术的腔镜疝外科医师实施初次TEP/TAPP术后复发疝再次TAPP修补术是安全可行的。

王明刚等 [12] 学者认为复发性腹股沟疝可适当的减少分离的间隙，无需如初次腹膜前修补手术要求分离的范围，这样可减少了精索、输精管的损伤及术后阴囊血肿的形成，避免了在“危险三角”等区域的反复操作，使得腹腔镜腹股沟疝的手术更为安全。我们的经验也认为初次TEP/TAPP修补中残留的补片所在位置的腹壁组织其强度已足够，无需再次过度分离再次放置补片加强，如内侧超过耻骨结节、外侧超过髂前上棘体表投射点，以求达到完美的间隙范围而造成不必要的手术副损伤，补片可随分离范围形状做适当的裁剪，必要时应用防黏连补片行部分腹膜前修补术（transabdominal partialpreperitoneal，TAPE）技术。本研究中无中转开腹手术患者，其中3例因腹膜瓣无法游离足够覆盖新置补片的距离，考虑关闭腹膜张力过大或避免补片覆盖缺损边缘未超过3 cm而引起术后复发的危险因素，我们运用了TAPE的方法完成了补片的固定与危险解剖区域、腹膜瓣缺损裸区的修补。

综上，T型离断疝囊、旷置补片的TAPP术治疗既往LIHR术后复发的腹股沟疝患者是可行的，由于高位T型离断疝囊，避免剥离既往手术创面，旷置原补片，适当减少分离范围使得手术更为安全，可在有条件的医院熟练掌握腔镜技术的疝外科开展。

参考文献略

原文刊发于：中华疝和腹壁外科杂志

2019 年6 月 

配图与原味无实质性关联