桂枝去桂加茯苓白术汤案

 陈某，女，45岁，体瘦。以周身骨节肌肉疼痛1周余来诊，颈、肩、腰部及左足大趾关节疼痛最为剧烈，直以不能触碰，但局部无红肿、发热。头晕沉，鼻塞，无汗，胃胀闷，无恶寒、发热，无咳嗽、咽痛，无口干、口苦等，小便频数但量不多，大便少，质软，1~2日一次。舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。既往无痛风病史。
  

  
 经方条文中，描述身痛最典型的条文，非35条的麻黄汤证莫属:

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

还有46条，太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发起汗......麻黄汤主之。

以及由麻黄汤加石膏生姜大枣而来的“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者” 的大青龙汤证。

以上，可知麻黄汤止痛效果非凡。

又“太阳病，项背强几几，无汗恶风”的葛根汤证，虽无出现“疼痛”字眼，但据方测证，当然可知能够治痛。

    
此患者颈肩、腰部疼痛且无汗，虽无恶风寒，但也基本符合条文“项背强几几，无汗恶风”的葛根汤指证，左足大趾关节疼痛，局部无红肿，不确定其是否痛风，但麻黄汤治“骨节疼痛”，相信一样可以起效。 

患者的身痛兼胃部不适，还应和柴胡桂枝汤证进行鉴别：146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支节，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。此方之身痛与麻黄证的身痛相比，明显是不及的，这是表证未全解的支节烦疼。
    
 最后，患者颈肩痛，无汗，胃胀闷，小便频，我看较为符合“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”的28条。

 故而处方：葛根汤，桂枝去桂加茯苓白术汤合方。嘱患者服药后温覆取汗。
    

 2天后患者欣然来告，药很对症，服药一剂，疼痛去大半，再服一剂，疼痛若失，头脑清明，胃中舒畅，小便顺畅，次数变为正常，霍然而愈。28条方后亦有“小便利则愈”，可知仲景诚不欺我。

赵师点评：按照方证用药，对比了几个痛症，若能领会久病正虚，稍加附子剂，微微温阳，其效更佳。