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? 来自《中国医学论坛报》CIT2016报道，转载请注明。 浙江大学医学院附属第二医院 刘先宝 王建安：主动脉瓣置换（AVR）是主动脉瓣疾病成熟的治疗方法，但是手术过程中需要开胸、心脏停跳和体外循环辅助，对于老年、有开胸病史、心肺功能差、解剖学结构特殊（瓷化主动脉、胸廓畸形等）等患者存在明显局限性。 TAVI为主动脉瓣疾病患者带来了全新治疗方法，有效克服了AVR的不足。TAVI通常是指通过外周动脉路径将体外组装好的主动脉瓣膜经导管逆行置入到主动脉根部，精确定位后释放，将原有的主动脉瓣挤压到主动脉根部，新置入的瓣膜发挥功能，解除原有的主动脉瓣狭窄（AS）或关闭不全。 最主流的外周动脉入路是股动脉，若股动脉条件欠佳，锁骨下动脉和升主动脉是常用的替代选择，也可在有经验的中心、在特殊患者中尝试肱动脉、髂动脉、颈动脉、腹主动脉途径。经心尖途径TAVI是通过小切口开胸，通过心尖置入导管顺行进行主动脉瓣置换，是前期TAVI主要方式之一，但创伤仍相对较大，随着器械改进和操作水平提高，其比例逐渐下降。 2012年和2014年，欧美国家相继发布TAVI专家共识和指南，两者推荐类似。Ⅰ类适应证：预期寿命超过1年的外科手术禁忌的症状性重度AS患者。Ⅱa类适应证：预期寿命超过1年的外科手术高危症状性重度AS患者。结合欧美指南及国内开展TAVI的经验，2015年末TAVI中国专家共识发布，共识明确了TAVI的绝对适应证，同时符合以下条件：①老年重度主动脉瓣钙化性狭窄；②患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上（该症状为AS导致）；③外科手术禁忌或高危；④解剖上适合TAVI；⑤三叶式主动脉瓣；⑥预期寿命超过1年。外科术后人工生物瓣退化也是TAVI的绝对适应证。 随着临床证据的积累，TAVI的适应证有望进一步扩大。 二叶式主动脉瓣（BAV） 目前指南尚未将BAV钙化性狭窄列入TAVI的绝对适应证，但国内接受TAVI筛选的患者BAV比例高达30%~50%。目前国内外有经验的中心在BAV钙化性狭窄患者中进行TAVI，并取得了初步经验。以浙江大学医学院附属第二医院为例，近50例BAV（0型）患者接受了TAVI，结果和随访数据均与三叶式主动脉瓣患者一致，证明TAVI应用于BAV患者是安全有效的，这与国际上的报道一致。 中低危患者 PARTNER-Ⅱ、NOTION等数项研究显示外科手术低危患者接受TAVI与外科手术结果一致，将来指南会有相应改动。 单纯主动脉瓣反流 因该类患者缺少瓣叶或瓣环钙化而导致瓣膜固定困难，随着技术改进和新型瓣膜系统的开发，TAVI应用于单纯性主动脉瓣反流的证据将不断积累。 四川大学华西医院 熊恬园 陈茂：TAVI已经成为不能行外科开胸换瓣和外科手术高风险主动脉瓣重度狭窄患者的一种新治疗选择。近期的随机对照试验已证明，对于外科手术高风险AS患者，TAVI后患者的生存率不劣于甚至优于外科开胸换瓣。伴随这项新技术的发展，各类并发症也越来越受到重视。 脑卒中 可以发生在TAVI术中和术后任何时刻，但以术后早期和术后1月至1年间居多。近期研究显示卒中与早期和长期死亡风险均有关。现认为脑卒中发生的原因多与手术操作相关，其发生率随操作者经验积累和器械改进呈下降趋势。现已有关于脑保护装置的临床试验正在进行，其原理多为使用滤网防止术中产生的栓子进入脑血管，结果不一。血栓被认为是栓子的另一大来源。这也对术中抗凝以及术后抗栓治疗方案选择提出挑战。 瓣周漏 中度及以上的瓣周漏可使死亡率显著增加。由于瓣周漏发生与术前对瓣环大小及解剖情况的影像学判断密切相关，近年来由二维的超声评估发展到MSCT的评估已改善了这一并发症的发生与严重程度。随着术前多影像学手段发展指导瓣膜尺寸选择，不断积累的关于钙化分布情况影响瓣周漏程度的经验，新的瓣膜设计、新的预后评判指标及不同应对策略的运用，我们对这一难题的认识将不断加深。 血管并发症 由于经血管操作的特点，血管并发症也是TAVI术后的一大热点。严重血管并发症是术后死亡的独立预测因素。血管并发症的发生主要与自身血管条件、输送鞘的大小、血管切开和术者经验等相关。预防及处理方式主要包括细致的术前评估、使用较小尺寸设备、使用血管闭合器及出血的对症处理。 由于瓣膜支架对传导系统产生的机械压迫及与其相关的炎症反应等原因，TAVI术后传导阻滞发生率较高。因此，使用CoreValve的患者中新发完全性左束支传导阻滞（LBBB）和需置入永久起搏器的比例都远高于使用Sapien的患者，但还没有充分证据证明这明显影响预后。随着瓣膜改进以及操作者经验积累，传导阻滞发生率可能会逐渐降低。 TAVI发展越来越受到重视，它的兴起也伴随着上述问题带来的阻力，但未来一个更安全有效的TAVI体系值得我们期待。 《中国医学论坛报》 许茂怡 整理 更多内容，敬请明日关注！ 无论您是否在现场，“微直播”让您换种方式参会！ |
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